Мкб 10 паховая. Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных, признаки у грудничков. Что такое пахово-мошоночная грыжа

Тазобедренный сустав обеспечивает соединение самых крупных костей человеческого тела, поэтому он обладает подвижностью и способен выдержать повышенные нагрузки. Это обеспечивается благодаря соединению головки бедренной кости с вертлужной тазовой впадиной с помощью четырех связок.

У новорожденных дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) проявляется неправильным формированием одного из его отделов, при этом утрачивается возможность удержания головки бедра в физиологическом положении.

• Отклонения в развитии этой области регистрируются у младенцев довольно часто. В среднем эти показатели достигают 2–3% среди детей. В странах Скандинавии дисплазия тазобедренных суставов фиксируется несколько чаще, в то время как у южных китайцев и африканцев – редко.
• Патология чаще затрагивает девочек. Они составляют 80% пациентов с диагнозом дисплазия тазобедренных суставов.
• На факты наследственной предрасположенности указывает то, что семейные случаи заболевания фиксируются у трети больных.
• В 60% случаев диагностируется дисплазия левого тазобедренного сустава, на долю повреждения правого сустава или обоих одновременно приходится по 20%.
• Отмечена взаимосвязь между традициями тугого пеленания и повышенными показателями заболеваемости. В странах, где не принято искусственно ограничивать подвижность детей, случаи дисплазии тазобедренных суставов встречаются редко.

Асимметричные паховые и ягодичные складки

Если положить малыша на животик, под ягодицами на обеих выпрямленных ножках видны три складки, которые у здорового ребенка продолжают друг друга. При дисплазии на стороне пораженного сустава складочки расположены выше, иногда образуется дополнительная складочка на бедре.

Комаровский замечает, что асимметрия бывает и у здоровых детей, поэтому ее нельзя включать в обязательные для заболевания симптомы. Симметричными будут складочки у новорожденного и при двусторонней дисплазии тазобедренных суставов.

Причины заболевания

Дисплазия тазобедренного сустава может появляться под воздействием следующих причин:

• Наследственность. У того младенца, у которого мать перенесла такое заболевание, больше шансов получить повреждение.
• Вредные привычки и неправильное питание беременной женщины.

• Плохая экологическая обстановка, которая приводит к порокам развития младенца.
• Возраст и некоторые заболевания роженицы. Чем позже наступила беременность (особенно первая), тем выше риск появления отклонений.
• Ранний или поздний токсикоз во время беременности. Это состояние говорит о том, что организм матери считает плод чужеродным телом, и старается бороться с ним на биохимическом уровне. Поэтому некоторые изменения обмена могут привести к неправильному формированию скелета.
• Серьезные соматические патологии роженицы.
• Тазовое предлежание малыша. При неправильной и несогласованной работе врачей, вероятность появления вывиха становится очень высокой.
• Нарушение баланса водно-солевого обмена плода.
• Обвитие малыша пуповиной.

• Прием некоторых медикаментозных препаратов, недоношенность ребенка. Естественно, косточки младенца еще очень мягкие, поэтому повредить их можно любым неосторожным нажатием пальца. Недоношенные дети – это «хрустальная ваза».
• Некомпетентность медицинского персонала. Дисплазия тазобедренного сустава, а особенно вывих, может случиться из-за травматизации малыша во время родов по неосторожности акушеров.

Эти причины могут быть не единственными, однако, они самые распространенные.

Именно в это время проходит внутриутробное строение всех элементов опорно-двигательного аппарата ребенка.

К наиболее часто встречаемым причинам болезни можно отнести:

• Генетика. Обычно в семьях, где встречались случаи данной болезни, вероятность появления малыша с патологиями крупных суставов вырастает на 40%. При этом девочки имеют более высокий риск заболеть.
• Воздействие токсических химических веществ во время беременности. Наиболее опасна эта ситуация в первом триместре, когда происходит внутриутробная закладка органов опорно-двигательного аппарата.
• Неблагополучная экологическая ситуация. Вредные факторы внешней среды оказывают негативное действие на развитие будущего ребенка. Недостаточное количество поступающего кислорода и большая концентрация углекислого газа могут вызвать внутриутробную гипоксию плода и привести к нарушению строения суставов.
• Будущая мама старше 35 лет.
• Масса ребенка более 4 килограммов при родах.
• Рождение малыша раньше положенного срока.
• Ягодичное предлежание.

• Вынашивание крупного плода при исходно небольших размерах матки. В этом случае малышу физически не хватает достаточно места для активных движений. Такая вынужденная пассивность во время внутриутробного развития может привести к ограничению подвижности или врожденным вывихам после рождения.
• Инфицирование различными инфекциями будущей мамы. Во время беременности любые вирусы или бактерии легко проходят через плаценту. Такое инфицирование на ранних стадиях развития малыша может привести к врожденным дефектам в строении крупных суставов и связочного аппарата.
• Некачественное питание, недополучение жизненно необходимых витаминов, которые нужны для полноценного развития хряща и оссификации – формирования костной ткани.
• Избыточное и сильно плотное пеленание. Чрезмерное прижатие ножек ребенка к туловищу может привести к развитию многообразных вариантов дисплазий.

Дисплазией в ортопедии именуют нарушение правильного расположения больших вертелов бедренных костей. Это вызывает неправильное разведение ног, что приводит к проблемам: дети практически не могут стоять, имеют проблемы с ходьбой в старшем возрасте.

1. Нарушения во время гестации. Избыточный синтез релаксина приводит к сильному размягчению бедренно-крестцовых суставов не только у будущей мамы, но и у малыша. В результате происходит деформация, возникает врожденная дисплазия тазобедренных суставов .
2. Большая масса тела малыша. Акушеры утверждают, что высокий риск развития дисплазии тазобедренных суставов наблюдается у младенцев массой выше 3,5 кг.
3. Ягодичное предлежание. В таком случае ребенок появляется на свет попой вперед, что повышает риск деформации тазобедренных суставов. Головка выходит из вертлужной впадины тазовой кости и не способна вернуться на место самостоятельно. Чтобы не развивалась дисплазия тазобедренных суставов у грудничка в данном случае, врачи прибегают к кесареву сечению .
4. Генетическая предрасположенность. У женщин с подобной патологией риск рождения ребенка с дисплазией выше.
5. Тугое, неправильное пеленание. В таком случае наблюдается избыточное давление на тазобедренный сустав, что повышает риск деформации.
6. Неблагоприятные условия окружающей среды. Установлено, что у детей, проживающих в неблагоприятных районах, рядом с промышленной зоной, дисплазия тазобедренных суставов возникает чаще.

Моя ужасная история и «хэппи энд»

Я давно страдала от болей в суставах. Ноющих, скручивающих и не дающих спать.

Врачи говорили что пора делать операцию, но я боялась, и решила попробовать это средство…

Элементы опорно-двигательного аппарата закладываются на 4–6 неделе беременности. Окончательное формирование суставов завершается после того, как ребенок начинает самостоятельно ходить.

В медицине различают три основные причины развития рассматриваемой патологии тазобедренного сустава:

• генетическая предрасположенность;
• нарушения формирования тканей при внутриутробном развитии плода;
• гормональное влияние.

Наследственность

Достаточно часто рассматриваемое заболевание диагностируется одновременно с миелодисплазией – нарушения в процессе образования клеток крови в красном костном мозге.

Врачи связывают такое нарушение непосредственно с дисплазией тазобедренного сустава.

Речь идет о нестабильном гормональном фоне беременной – в организме отмечается высокий уровень прогестерона. Этот гормон оказывает расслабляющее действие на связки, суставы и хрящи – это необходимо для родовой деятельности и благополучного родоразрешения.

Обратите внимание: такое негативное воздействие гормона прогестерона имеет особую интенсивность в случае неправильного положения плода или родов в ягодичном предлежании.

Зачаток тазобедренного сустава наблюдается уже в 6-недельном возрасте плода, первые движения им будущий ребенок совершает на 10-й неделе своего внутриутробного развития. И если на этих этапах на беременную (а следовательно и на плод) будут оказывать воздействие негативные/вредные факторы, то вероятность развития дисплазии тазобедренного сустава повышается в разы. К таким вредным факторам могут относиться:

• различные химические вещества, к этому относятся и определенные лекарственные препараты;
• неблагополучная экологическая обстановка;
• радиоактивное воздействие .

Обратите внимание: самую большую роль в формировании тканей у плода играют вирусные заболевания – если женщина переболела таким на 1 триместре беременности, то риск рождения ребенка с дисплазией тазобедренного сустава резко возрастает.

Кроме этого, рассматриваемое заболевание диагностируется в следующих случаях:

• плод слишком крупный;
• у матери диагностируется маловодие;
• предлежание плода тазовое;
• заболевания матери гинекологического характера – например, миома , спаечные процессы и другие.

Самой частой причиной расстройств, возникающих при внутриутробном развитии, являются генетические отклонения (25–30% случаев), которые передаются по материнской линии. Но и другие факторы также способны отрицательно влиять на эти процессы.

• Крупный плод подвержен анатомическому смещению костей при его аномальном расположении внутри матки.
• Влияние на плод физических факторов и химических веществ (радиация, пестициды, лекарственные препараты).
• Неправильное положение плода. В первую очередь, речь идет о ягодичном предлежании, при котором плод упирается в нижнюю часть матки не головкой, как должно быть в норме, а тазом.
• Заболевания почек у будущего ребенка.
• Генетическая предрасположенность в случае наличия этих же проблем у родителей в детстве.
• Выраженный токсикоз на начальном этапе гестациии.
• Тонус матки на протяжении вынашивания ребенка.
• Заболевания матери - болезни сердца и сосудов, печени, почек, а также авитаминозы, анемия и нарушение метаболизма.
• Вирусные инфекции, перенесенные в период беременности.
• Влияние повышенной концентрации прогестерона на последних неделях беременности способно ослабить связки будущего ребенка.
• Вредные привычки и неправильное питание будущей матери, при котором отмечается дефицит микроэлементов, витаминов группы В и Е.
• Неблагополучная окружающая среда в регионе проживания родителей становится причиной частых (с превышением в 6 раз) случаев дисплазии тазобедренных суставов.
• Традиции тугого пеленания.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Как укрепить связки и сухожилия

Существует несколько факторов, вызывающих дисплазию у детей до года:

1. Продольное расположение плода и осложнения во время родов вызывают дисплазию тазобедренного сустава у детей. Особенности внутриутробного расположения ребенка часто обуславливают признаки деформации суставов с левой стороны;
2. Заболевание может передаваться наследственным путем по материнской линии почти в трети случаев. У новорожденных девочек оно встречается в несколько раз чаще;
3. Недостаток у ребенка витаминов группы В, минералов кальция, йода, железа, фосфора, витамина Е провоцируют развитие дисплазии. Формирование костно-мышечной ткани у детей начинается после месяца внутриутробного развития. Значительная часть малышей с поражением суставов рождаются в зимнее время, что обусловлено весенним дефицитом витаминов в рационе беременной женщины и авитаминозом у ребенка;
4. Нарушение обмена веществ и водно-солевого баланса препятствует нормальному формированию тканей;
5. Заболевания эндокринной системы и инфекционного характера во время беременности, применение лекарственных средств могут вызвать осложнения у ребенка;
6. Гормональные нарушения. Перед родами женский организм производит больше прогестерона, чтобы расслабить связки, мышцы для прохождения ребенка через родовые пути. В избытке гормон поступает и в организм малыша, способствуя слабости и деформации связок. У новорожденного уровень прогестерона нормализуется в первые дни жизни, эластичность связок восстанавливается и вывих может сам вправиться;
7. Нарушение развития спинного мозга – одна из частых причин диагностирования дисплазии у детей до года;
8. Ограничение движения плода во время беременности из-за повышения мышечного тонуса матки или маленького количества околоплодных вод. Недостаток активности препятствует нормальному формированию опорно-двигательного аппарата;
9. Неблагоприятная экологическая обстановка в некоторых районах вызывает увеличение уровня заболеваемости новорожденных в 3-4 раза по сравнению с теми, кто живет в благоприятных условиях;
10. Тугое пеленание до года способствует развитию приобретенной дисплазии, особенно у детей со слабыми связками. В результате исследования заболеваемости в странах Африки, где детей почти не пеленают, в Японии перешли к свободному пеленанию или отказались от него. Это позволило снизить уровень заболевания почти в 10 раз.

Ограниченность движения ножек

Грудничка нужно положить на спину, согнуть его ножки в коленях и развести в разные стороны так, как на фото, чтобы получилась поза «лягушки». У здорового малыша это не вызовет неудобства, колени почти соприкасаются с поверхность, на которой он лежит.

Такой метод выявления отклонений в развитии тазобедренных суставов у малыша дает более точные результаты и является важным поводом обращения к врачу.

Сгибание ножки малыша или отведение в сторону вызывает щелкающий звук, который вызывается вправлением вывиха сустава. При обратном движении щелчок повторяется.

Такой способ является наиболее достоверным для диагностирования дисплазии тазобедренных суставов у детей до года. Он позволяет выявить заболевание у грудничка на самой ранней стадии, но при легком заболевании признаки исчезают на 8 день после рождения. Наличие посторонних звуков, хруста при сгибании-разгибании сустава должно насторожить родителей.

Если согнуть ножки, а стопы поставить на поверхность, где лежит малыш, колени должны располагаться на одном уровне. На стороне пораженного сустава одно колено будет ниже другого. По такому признаку сложно выявить двухстороннюю дисплазию.

При малейших подозрениях нужно обратиться к врачу, чтобы исключить симптомы заболевания, или начать срочное лечение при подтверждении недуга. Для диагностики болезни чаще используют рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

Если на ранней стадии не поставлен диагноз и не назначено лечение, появляются другие признаки:

• Прихрамывание. До года большинство малышей начинает ходить, из-за хромоты формируется «утиная походка».
• Боль в деформированном суставе, особенно при движении, что может сопровождаться плачем, капризами, явным нежеланием ребенка двигаться.
• Деформация тазовых костей, что в тяжелых случаях приводит к проблемам с внутренними органами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Ацетабулярная дисплазия – отклонения в строении вертлужной впадины. Затрагивается хрящ лимбуса, расположенный по ее краям. Давление головки бедра вызывает его деформацию, вытеснение и заворот внутрь сустава. Происходит растяжение капсулы, окостенение хрящей и перемещение головки бедра.
• Эпифизарная. Такую дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных определяют при тугоподвижности соединений, деформации конечностей и возникновении боли. Возможно изменение диафизарного угла в сторону увеличения или уменьшения.
• Ротационная дисплазия. Размещение костей при рассмотрении в горизонтальной плоскости неправильное, проявляется косолапостью.

• I степень – предвывих. Отклонение развития, при котором мышцы и связки не изменены, головка находится внутри скошенной впадины сустава.
• II степень – подвывих. Внутри полости сочленения находится лишь часть головки бедра, так как наблюдается ее перемещение вверх. Связки растянуты и теряют напряженность.
• III степень – вывих. Головка бедра полностью выходит из впадины и располагается выше. Связки в напряжении и растянуты, а хрящевой ободок входит внутрь сустава.

В основе классификации дисплазии лежит нарушение развития определенного отдела тазобедренного сустава. При ацетабулярной патологии неправильно формируется вертлужная впадина - ее размер уменьшен, а хрящевой ободок недоразвит.

Также детские ортопеды классифицируют дисплазии новорожденных в зависимости от тяжести недоразвития ТБС. Степень патологии всегда становится определяющим фактором при выборе методов лечения.

СИМПТОМЫ

Каждая степень ДТС имеет свои характерные признаки, по которым можно выявить наличие патологических изменений в составе тазобедренного сустава.

фото Проверяют на диспалзию

I степень ДТС не имеет ярко выраженных симптомов – складки на кожных покровах в области нижних конечностей располагаются симметрично, обе ноги имеют одинаковую длину.

При ДТС I степени у детей при разведении ножек наблюдается характерный щелчок, свидетельствующий о вхождении широкой части бедренной кости (головки) в вертлужную впадину.

фото у ребенка 2 степень дисплазии

II степень ДТС имеет наиболее выраженную симптоматическую картину. Разведение ножек малыша в сторону предоставляет некоторые трудности – их невозможно полностью развести. В норме ножки ребенка должны касаться поверхности. Также слышен характерный щелчок при разведении и сведении ножек.

Кроме всего этого наблюдается ассиметричное расположение складок на кожных поверхностях нижних конечностях, при этом на бедре, где наблюдается патология, складки расположены немного выше и глубже.

У ребенка может наблюдаться различие в длине нижних конечностях – ножка, со стороны которой имеется патология, немного короче другой. Характерным признаком ДТС II степени также является неестественное положение стопы во время сна.

фото различная длина ног

При разведении ножек в разные стороны ощущается препятствие, которое не дает развести их в разные стороны, при этом щелчок становится громким. Наблюдается вздрагивание ножкой со стороны патологии во время разведения конечностей.

Первые признаки дисплазии тазобедренных суставов у грудничков могут появиться при достижении возраста 2–3 месяцев, но диагностировать их нужно еще в условиях роддома.

Основные симптомы:

Выявление хотя бы одного из перечисленных признаков является поводом для обращения к детскому ортопеду.

• нарушение поискового и сосательного рефлекса;
• Атрофия мышц в области поражения;
• сниженная пульсация бедренной артерии со стороны измененного сустава;
• признаки кривошеи.

Практически у каждого 20 новорожденного ребенка встречается очень серьезная патология, которая может стать причиной инвалидности в случае несвоевременной постановки диагноза и отсутствия соответствующего лечения. А называется эта патология дисплазия тазобедренного сустава (далее ДТС)

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Реабилитационный период после замены тазобедренного сустава

Признаки дисплазии тазобедренного сустава можно разделить на две большие группы:

• характерная клиническая картина у детей первого года жизни;
• симптомы, присущие детям в возрасте старше 12 месяцев.

Очень тяжело диагностируется 1 и 2 степени дисплазии тазобедренного сустава – явные признаки отсутствуют, обратить внимание на проявления может педиатр или ортопед во время профилактического осмотра.

Но и сами родители должны внимательно следить за внешним видом и поведением новорожденного. Должны насторожить следующие факторы:.

• несимметричное расположение складок на ягодицах и подколенных впадинах;
• развести ножки, согнутые в коленках, проблематично;
• ребенок проявляет явное недовольство, громко плачет при разведении ножек с согнутыми коленями.

В отдельных случаях целесообразно провести и рентгенологическое обследование – на изображении будет отчетливо видно скошенность наружного края вертлужной впадины и уплощение ее крыши.

Гораздо интенсивнее проявляется дисплазия тазобедренного сустава в 3 степени течения и при вывихе. В этих случаях будут присутствовать следующие характерные признаки:

1. Симптом «щелчка» . Этот звук слышится, когда врач или родитель начинает разводить ножки, согнутые в коленках, в стороны – головка бедренной кости в этот момент начинает входить в суставную впадину и делает это с характерным щелчком. При обратном движении слышится такой же звук – головка бедренной кости снова выходит за пределы суставной впадины.
2. Асимметрия кожных складок . Проверяется этот симптом у ребенка в положении лежа на животе и лежа на спине. Обратить внимание стоит не на количество складок (оно различается даже у здоровых детей), а на их глубину и высоту расположения.

1. Разведение ножек в стороны осуществляется с ограничением . Именно этот симптом позволяет диагностировать дисплазию тазобедренного сустава у новорожденных в первые 5-7 дней жизни с уверенностью в 100%. Придерживаются следующего показателя: если ограниченность достигает 50%, то рассматриваемое заболевание точно присутствует.
2. Укорочение ножки относительного характера . Проверяют этот симптом следующим образом: укладывают младенца на спинку, сгибают ножки в коленках и устанавливают их стопами к столу/дивану. У здорового ребенка коленки будут находиться на одном уровне, если же одно колено явно выше другого, то это означает присутствие укорочения ножки.
3. Симптом Эрлахера . Его врачи определяют подведением выпрямленной ножки новорожденного к другой ножке, затем пытаются завести исследуемую конечность за другую (складывают ножки крест-накрест). У здорового новорожденного пересечение ножек происходит в средней или нижней части бедра, при дисплазии тазобедренного сустава это явление наблюдается в верхней трети бедра.

Выявить рассматриваемое заболевание у детей старше 1 года очень легко – характерным признаком является нарушение походки: ребенок прихрамывает на одну ножку, если дисплазия тазобедренного сустава развивается с одной стороны, или имеет «утиную» походку в случае развития патологии с двух сторон.

Кроме этого, будут отмечены малые формы ягодичных мышц с пораженной стороны, а если надавить на пяточную кость, то подвижность будет заметна от стопы до бедренной кости (ребенок при этом должен лежать на спине с выпрямленными ногами).

Более явным признаком дисплазии является симптом соскальзывания или щелчка Маркса-Ортолани. Ребенка для диагностики нужно уложить на спинку.

У здорового грудничка обе коленки коснутся поверхности стола. Если есть вывих, то головка при разведении ног соскользнет в вертлужную впадину.

При этом врач ощутит толчок. Если отпустить разведенное бедро, оно тут же начнет движение в обратном направлении.

Симптом соскальзывания не является однозначным показателем заболевания, так как он не всегда проявляется.

Если есть вывих, амплитуда отведения ножек грудничка в стороны будет ограничена.

• У здорового новорожденного согнутую ножку можно отвести в сторону на угол 80-90 градусов.
• Соответственно обе разведенные ножки образуют между собой угол почти 180 градусов.
• Если ножки разводятся не более, чем на 40-50 градусов каждая, то врач заподозрит врожденный вывих бедра. О наличии дефекта свидетельствует и неполное отведение одной или обеих ножек.
• Явным признаком вывиха является заметная разница между длиной бедренной кости младенца. Если согнуть ножки малыша в коленях и соединить их вместе, одно колено будет выше другого. Дефект тазобедренного сустава будет с той стороны, где колено ниже.
• Чем раньше будет обнаружена дисплазия, тем проще ее вылечить. Новорожденного врачи осматривают сразу после рождения в роддоме.

Основные симптомы:

• Ограничение во время отведения нездорового бедра характерно для II и III степени дисплазии. У здоровых детей согнутые в коленях ноги легко разводятся в стороны под углом 80–90 градусов. Патологические изменения препятствуют этому, и развести их удается не более чем на 60 градусов.
• Асимметрия складок под коленями, ягодицами и в паху. В норме они симметричны и одинаковой глубины. Внимание следует обратить в том случае, если в положении лежа на животе складки с одной стороны глубже и расположены выше. Этот признак не считается объективным, так как не может указывать на проблему при двусторонней дисплазии. У многих детей картина складок выравнивается к трем месяцам.
• Симптом соскальзывания, или щелчка. Головка бедренной кости соскальзывает при движении, это сопровождается характерным щелчком при разведении или приведении ножек. Такой признак является достоверным симптомом отклонений спустя 2–3 недели после рождения ребенка. При обследовании детей другого возраста этот метод не является информативным.
• Укорочение одной ножки является достоверным признаком дисплазии и выявляется при совмещении коленных чашечек в положении лежа. Этот симптом может указывать на сформированный вывих бедра.
• Позднее вставание на ноги, неправильная ходьба могут отмечаться уже на последних этапах дисплазии тазобедренных суставов.

Диагностика

Принято выделять три этапа дисплазии ребенка – предвывих, подвывих тазобедренного сустава и вывих тазобедренного сустава. Первые этапы более-менее безболезненны для малыша, но они влекут к вывиху, который провоцирует у детей болезненность при ходьбе и патологическое изменение походки и осанки.

Опишем основные симптомы и используемое лечение на разных стадиях дисплазии новорожденного.

Новорождённый с ранней стадией дисплазии почти ничем внешне неотличим от здорового ребенка. Симптомы мало выражены: нет асимметрии складок кожи на ногах и ягодицах. Сами ножки новорожденного одинаковы по размерам.

Диагностика начальной стадии дисплазии не представляет трудностей, и ее могут провести сами родители в домашних условиях: если положить малыша лицом вверх и ножки развести чуть по сторонам, то начнутся проявления вхождения головки бедра в вертлужную впадину – почувствуется небольшое препятствие и возникнет легкий хруст.

Если дисплазия будет обнаружена на стадии предвывиха – это очень хорошо, так как легко поправима. Вылечить можно самыми простыми мерами:

1. Лечебный массаж.
2. Оздоровительная гимнастика.
3. Электрофорез.
4. Широкое пеленание грудничка.

Если дисплазия в стадии вывиха, то можно обойтись лечебным массажем

Следующий этап дисплазии грудничка и более взрослого ребенка – подвывих тазобедренного сустава. На этом этапе появляются:

1. Несимметричность складок на коже ног и ягодиц грудного ребенка.
2. Ножки новорожденного разводятся с трудом.
3. Ножки визуально кажутся разными.
4. Во время разведения ног появляется щелчок.
5. Ребенок во время движения ногами проявляет признаки дискомфорта.

Если появились подозрения на подвывих при врачебном осмотре, то надо будет сделать УЗИ или ультрасонографию – это подтвердит диагноз. Что касается лечения, то при тазовом смещении второй стадии применяются массаж, гимнастика, электрофорез, использование ортопедических устройств для фиксации нужного положения сустава (подушка Фрейка, корсет Беккера, стремена Павлика, шина Волкова и другие устройства).

Третья, осложненная, стадия дисплазии – вывих тазобедренного состава. Симптомы вывиха точно такие же, как перечисленные выше симптомы подвывиха, только выражены намного сильнее. К ним добавляется болезненность при движении.

Для лечения вывиха используются вправление тазобедренного сустава и последующая фиксация ортопедическими приспособлениями. Достаточно часто назначается операция. После вправления вывиха (когда ортопед поставит тазобедренный сустав на положенное место) надо обязательно пройти курс восстановительных процедур – это может быть электрофорез, массаж, гимнастика.

Обращаем внимание, что перечисленные методы лечения условны. В каждом конкретном случае, в зависимости от степени развития дисплазии, программу лечения определяет только врач (самим родителям предпринимать какие-то действия без консультации со специалистом опасно).

У малыша признаки дисплазии тазобедренного сустава в форме вывиха можно диагностировать еще в родильном доме. Неонатолог должен внимательно осмотреть ребенка на наличие подобных отклонений при определенных осложнениях беременности.

В группу риска попадают дети, которые относятся к категории крупных, малыши с деформированными стопами и с отягощенной по данному признаку наследственностью. Кроме того, внимание обращают на токсикозы беременности у матери и пол ребенка. Новорожденные девочки подлежат обязательному обследованию.

• Внешний осмотр и пальпация проводится с целью выявления характерных симптомов заболевания. У грудничков дисплазия тазобедренных суставов имеет признаки, как вывиха, так и подвывиха, которые клинически выявить затруднительно. Любые симптомы отклонений требуют более детального инструментального обследования.
• Ультразвуковая диагностика – это эффективный метод выявления отклонений в строении суставов у детей первых трех месяцев жизни. УЗД может проводиться многократно и допускается при обследовании новорожденных. Специалист обращает внимание на состояние хрящей, костей, сочленений, вычисляет угол углубления тазобедренного сустава.
• Рентгенограмма не уступает по достоверности ультразвуковой диагностике, но имеет ряд существенных ограничений. Тазобедренное сочленение у детей младше семи месяцев просматривается плохо в силу низкого уровня окостенения этих тканей. Детям первого года жизни не рекомендовано облучение. Кроме того, уложить подвижного малыша под аппарат с соблюдением норм симметрии проблематично.
• КТ и МРТ обеспечивает получение полной картины патологических изменений в суставах в различных проекциях. Необходимость такого обследования появляется при планировании оперативного вмешательства.
• Артроскопия, артрография проводятся в тяжелых, запущенных случаях дисплазии. Эти инвазивные методы требуют общего наркоза для получения детальной информации о суставе.

Выпячивание элементов органов брюшной полости сквозь паховый канал характеризуется как пахово-мошоночная грыжа. Такое состояние может быть врожденным или появляться одновременно с возрастными изменениями, причем у мужской части населения наблюдается значительно чаще, чем у женщин.

Патология хорошо поддается лечению, особенно своевременному. Запущенные случаи могут грозить ущемлением грыжевого мешка и омертвлением ущемленных органов.

Код по МКБ 10:

• K 40 – паховая грыжа.
• K 40.0 – двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
• K 40.1 – двухсторонние паховые грыжи с гангренозными осложнениями.
• K 40.2 – двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
• K 40.3 – односторонние или без уточнений, с явлениями непроходимости.
• K 40.4 – односторонние или без уточнений с гангренозными осложнениями.
• K 40.9 – односторонние или без уточнений, неосложненные.

Причины пахово-мошоночной грыжи

Факторами, определяющими предрасположенность человека к возникновению пахово-мошоночной грыжи, считаются:

• наследственность;
• возраст после 50 лет;
• неврологические патологии, затрагивающие нервную иннервацию брюшной стенки;
• ожирение, наличие лишних килограммов.

К функциональным факторам, которые могут привести к появлению патологии, можно отнести следующие:

• чрезмерные физические нагрузки на область брюшного пресса;
• хронические затруднения дефекации, запоры;
• аденома простаты, протекающая с нарушением мочеиспускания;
• хронические приступы кашля.

Патогенез заболевания

Основные причины данного заболевания тесно связаны с особенностями строения мышечно-связочного аппарата брюшной и паховой зоны конкретного пациента. Наиболее важным моментом считается состояние самого пахового канала и пахового кольца. Слабость этих органов предрасполагает к появлению грыжи.

Пахово-мошоночные грыжи подразделяют на следующие виды:

• По расположению:
  • с одной стороны;
  • с двух сторон.
• По типичности:
  • прямая грыжа;
  • косая грыжа.
• По варианту возникновения:
  • врожденный тип;
  • приобретенный тип.
• По степени развития:
  • начальная форма;
  • пахово-канальная форма;
  • полные косые паховые грыжи;
  • пахово-мошоночные грыжи;
  • гигантская форма.
• По характеру течения:
  • без осложнений (с вправлением и без вправления);
  • с осложнениями (с ущемлением, с копростазом, с воспалением и пр.).
• По степени тяжести:
  • простая грыжа;
  • переходная форма;
  • сложная грыжа.

Симптомы пахово-мошоночной грыжи

Косой пахово-мошоночной грыжей болеют чаще, чем прямой. Прямая грыжа встречается всего лишь в 5-10% случаев, да и то в основном у пожилых людей. Такое выпячивание в большинстве случаев бывает двухсторонним. Косая грыжа обычно появляется у пациентов от подросткового до среднего возраста, чаще с одной стороны.

Одним из наиболее характерных симптомов грыжевой патологии служит бугорок в виде отека в области паха. Косая пахово-мошоночная грыжа обладает продолговатой формой, она расположена вдоль пахового канала и зачастую бывает опущена в мошонку. Если выпячивание большое, то часть мошонки может быть выраженно увеличена, кожа на ней натягивается, происходит видимое отклонение полового члена в противоположный бок. При гигантской грыжевой форме член может утопать в кожных складках.

Прямая пахово-мошоночная грыжа обладает относительно круглой формой, находится на среднем участке паховой связки.

В ситуациях, когда грыжевой дефект располагается выше предполагаемого выхода отверстия пахового канала, необходимо исключить околопаховую, либо интерстициальную патологию.

Пахово-мошоночная грыжа у мужчин проявляется сильными болезненными ощущениями. Боль может появляться при ощупывании места выпячивания, после физической нагрузки, но в покое боль утихает. Индивидуально могут появиться такие признаки, как общая слабость и дискомфорт, диспептические явления (приступы тошноты, рвота).

Пахово-мошоночная грыжа у детей может сформироваться в любом возрасте, чаще с правой стороны. Первые признаки можно заметить невооруженным глазом:

• при напряжении живота, во время смеха, чихания, кашля в паховой зоне появляется бугорок с мягким содержимым;
• бугорок исчезает в состоянии покоя или прячется при надавливании.

Иногда могут появляться дискомфортные ощущения, легкая боль, в основном после физических нагрузок.

Пахово-мошоночная грыжа у новорожденных имеет врожденный характер и формируется ещё внутри утробы матери. Патологию можно определить уже на первых месяцах жизни малыша: бугорок в паху возникает и становится больше во время крика и беспокойства ребенка и исчезает, когда малыш успокаивается. Бугорок безболезненный на ощупь, имеет круглую или овальную форму, легко вправляемый.

Ущемленная пахово-мошоночная грыжа является опасным состоянием и требует срочной медицинской помощи. Как распознать такое осложнение?

• Кожа на месте выпячивания становится багровой или синюшной.
• Возникает сильная боль, тошнота или рвота.
• Появляется расстройство стула, метеоризм, пропадает аппетит.

При ущемлении бугорок становится очень болезненным при ощупывании. Вправить его обратно уже невозможно, тогда как неущемленная пахово-мошоночная грыжа легко прячется при надавливании пальцем.

Запоры при пахово-мошоночной грыже возникают при ущемлении петли кишечника – возникает состояние, полностью соответствующее характеристикам кишечной непроходимости. Запор может сопровождаться значительным ухудшением самочувствия, вздутием живота, отрыжкой, изжогой, рвотой. Ждать облегчения в таком состоянии бессмысленно – необходимо срочно вызывать «неотложную помощь».

Последствия

Осложнения пахово-мошоночной грыжи развиваются при отсутствии своевременного лечения:

• ущемление грыжевого бугорка – наиболее распространенное последствие, которое устраняется только хирургическими методами;
• омертвление попавших в защемленный грыжевой мешочек органов – кишечных петель, участков сальника, мочевого пузыря;
• перитонит – опасная воспалительная реакция, распространяющаяся на всю брюшную полость (также может появиться в результате ущемления);
• острый приступ аппендицита – воспаление тканей в аппендиксе, которое возникает в результате сжатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;
• клиническими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, вздутие живота и пр.

Наиболее грозным осложнением считается ущемление грыжи – такая ситуация требует срочной медицинской помощи, с госпитализацией в стационар и проведением неотложной хирургической операции.

, , , ,

Диагностика пахово-мошоночной грыжи

Доктор устанавливает диагноз, основываясь на жалобах больного, а также на результатах наружного осмотра. Ощупывание проводят при помощи указательного пальца: при пахово-мошоночной грыже бугорок пальпируется легко, а при бедренной его прощупать достаточно сложно.

У детей врач одновременно определяет опущение яичек в мошонку, их размер и форму, отсутствие варикоцеле. В обязательном порядке проверяется состояние лимфоузлов в области паха.

Состояние грыжевого дефекта проверяют в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

• ультразвуковое сканирование мошонки, которое помогает определить содержимое грыжевого мешка (например, часть мочевого пузыря или участок кишки). Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от водянки яичка;
• метод диафаноскопии – это световое просвечивание мошонки – несложный и недорогой метод диагностики. Если содержимое мешка жидкость, то лучи просвещаются через бугорок без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть тускло или неравномерно.

Лечение пахово-мошоночной грыжи

Медикаментозная терапия при пахово-мошоночной грыжевой болезни нерезультативна, и поэтому эту патологию излечивают только оперативным способом. Операцию можно проводить уже с возраста 6 месяцев (новорожденным проводить вмешательство нежелательно из-за применения общей анестезии).

Анестезия обычно сочетается с транквилизаторами и препаратами для местного наркоза – это позволяет предотвратить появление резкой болезненности в послеоперационном периоде.

Операция при пахово-мошоночной грыже называется грыжесечением:

• врач делает разрез в зоне пахового канала;
• отсекает и зашивает грыжевое образование;
• элементы органов, оказавшиеся ущемленными, вправляются на их физиологическое место – восстанавливается нормальная анатомическая структура паховой и брюшной области.

Во время операции хирург следит за тем, чтобы не был поврежден семенной канатик и выводящий проток.

Как правило, операция грыжесечения не относится к сложным – сама процедура длится не более получаса. Чаще всего пациента выписывают на следующий день, но ещё на трое суток рекомендуется соблюдение постельного режима. Если врач накладывал обычные швы, то их снимают через 7-8 дней.

Народное лечение грыжи – накладывание тугих повязок, прикладывание монет, примочек, магнитов, компрессов – бесполезное занятие. Занимаясь таким лечением, пациент только теряет время, что может привести к осложнениям в виде ущемления грыжи, что потребует срочного оперативного вмешательства. Если пациента прооперировали на протяжении 2-х или 3-х ч после того, как грыжа была ущемлена, то такая операция в большинстве случаев бывает успешной. Промедление с вмешательством может привести к серьезным осложнениям, и в некоторых ситуациях возможны даже летальные последствия.

Бандаж при мошоночно-паховой грыжи

Существует лишь одна консервативная методика, которая применяется в схеме лечения пахово-мошоночных грыжевых патологий – это бандаж.

В каких случаях врач может назначить ношение бандажа:

• грыжевые образования больших размеров, при невозможности по тем или иным причинам провести операцию;
• повторное появление патологии после хирургического лечения;
• наличие противопоказаний к оперативному вмешательству (возрастные ограничения, сердечнососудистые патологии, проблемы со сворачиваемостью крови и пр.);
• детские болезни, при которых операция откладывается на неопределенное время.

В то же время, бандаж не излечивает заболевание радикально. Его назначение – облегчить состояние больного, остановить увеличение грыжевого выпячивания и не допустить ущемления. Однако если пациент прекращает пользоваться бандажом, то все признаки патологии возвращаются.

Итак, что дает ношение бандажа:

• уменьшается степень дискомфорта;
• к пациенту возвращается трудоспособность;
• грыжа теряет склонность к усугублению и ущемлению.

Бандаж надевают каждое утро, на обнаженное тело, находясь в горизонтальном положении. Первое время его ношение может быть немного неудобно, но через несколько дней пациент привыкает и не отмечает дискомфорт. Конечно, грамотный выбор бандажа немаловажен: в этом может помочь медицинский специалист в поликлинике или в аптеке.

Перед отходом ко сну бандаж можно снять, однако если ночью у пациента наблюдаются приступы кашля, то снимать поддерживающее устройство не обязательно.

Как показывает практика, ношение бандажа – явление временное, и рано или поздно пациенту все же приходится решиться на операцию.

Паховая грыжа в Международной классификации болезней 10 прочтения находится в разделе болезней органов и систем пищеварительного тракта класса XI. K00-K93.

В блоке К40-К46 код паховой грыжи в МКБ 10 выглядит как К40 . Выпячивание брюшины в отверстие пахового просвета у мужчин встречается в 5-6 раз чаще, чем у женщин, так как представители сильного пола более подвержены тяжелому физическому труду.

Локализация

Пункт К40 содержит несколько подпунктов, обуславливающих разновидности патологии по месту расположения, например, такие:

• двухсторонние;
• односторонние;
• неуточненные;
• косые;
• мошоночные;
• прямые;
• непрямые.

Вторая цифра кода Международной системы классификации болезней характеризует локализацию выпячивания участка брюшной полости, что сможет определить грамотный специалист на любом участке земного шара.

Патогенез

В МКБ 10 паховая грыжа имеет зашифрованные разновидности, характеризующие течение патологического процесса. Различают следующее наличие патологий:

• ущемление;
• гангрена;
• непроходимость;
• сочетания вышеперечисленных проявлений.

Вся информация отображена в шифре диагноза, например, К40.3 характеризует наличие грыжи неуточненной локализации, с непроходимостью, но без гангрены. Подвижность грыжевого выпячивания обуславливает тяжесть патологического процесса. То есть ущемленная паховая грыжа может иметь каловое ущемление, подвижное, ретроградное или эластичное. Данный вопрос весьма важен в правильной постановке диагноза и выборе адекватного и самого оптимального способа для решения проблемы. Обычно применяется хирургическое вмешательство.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.2), Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены (K40.9)

Гастроэнтерология детская, Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Паховая грыжа - это патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области.

Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота - дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок - растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое - органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Классификация

Классификация :

I . По этиологии:

1) Врожденная паховая грыжа;
2) Приобретенная паховая грыжа.

II . По отношению к паховому кольцу:
1) Косая паховая грыжа;
2) Прямая паховая грыжа.

III . В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:
1) паховая;
2) пахово-мошоночная;
а) канатиковая;
б) яичковая.

IV . По локализации:
1) Правосторонняя;
2) Левосторонняя;
3) Двухсторонняя.

V . Рецидивные.
Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемленные. Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают их редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острымсимптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Врожденная паховая грыжа преимущественно односторонняя, причем справа в 3 раза чаще и наблюдается главным образом у мальчиков.Среди пахово-мошоночной грыжи наиболее часто встречаются канатиковые грыжи (90%), при ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.
Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.
Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко и в подавляющим большинстве случаев связаны с врожденной или ятрогенной патологией передней брюшной стенки.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы: на опухолевидное выпячивание в паховой, пахово-мошоночной области.

Анамнез заболевания: поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки.

Физикальные обследования:
При осмотре: клиническая картина неосложненной паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание имеет округлую (при паховой) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму.
При пальпации эластической консистенции, безболезненное, грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно припереходе больного в горизонтальное положение, либо в результате пальцевого давления. При этом хорошо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Детей старшего возраста осматривают в положении стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования(УД - В):
· Ультразвуковое исследование паховой области, мошонки.

Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С;
· анализ крови на ВИЧ;
· кал на яйца глистов
· ЭКГ - для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ - при подозрении на ВПС;
· консультация узких специалистов - по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: данные пациенты лечатся только на стационарном уровне. До операции на этапе подготовки к оперативному лечению - ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Немедикаментозное лечение: нет.

М едикаментозное лечение : при отсутствии осложнений медикаментозная терапия не показана.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств : нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· направление детей в хирургический стационар для плановой операции.

нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: единственно радикальный метод лечения паховой грыжи - оперативный.

Немедикаментозное лечение:
· Режим палатный, в раннем послеоперационном периоде - постельный.
· Возрастная диета: грудное вскармливание, стол №16, 15.

М едикаментозное лечение (см. ниже таблицу 1) :
· обезболивающая терапия;
· симптоматическая терапия.

Перечень основных лекарственных средств:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками - для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.

Хирургическое вмешательство:
· Грыжесечение.
Показания:
· клиническое и инструментальное подтверждение диагноза паховой грыжи.
Противопоказания:
· острые воспаления верхних дыхательных путей;
· острые инфекционные заболевания;
· выраженная гипотрофия, рахит;
· гипертермия неясной этиологии;
· гнойные и воспалительные изменения кожи;
абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы.

Дальнейшее ведение:
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение после операции проявления грыжи;
· заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
· отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявления рецидива грыжи.

Таблица 1. Таблица сравнения препаратов:

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· дети с диагностированной паховой грыжей при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции;
· возраст ребенка - современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (6-12 месяцев).

Показания для экстренной госпитализации:
· клиника ущемленной паховой грыжи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Ю.Ф. Исаков, А.Ю. Разумовский. Детская хирургия – Москва, 2015 г. – С. 523-525 2)Pediatric Surgery: Diagnosis and Treatment Christopher P. Coppola, Alfred P. Kennedy, Jr., Ronald J. Scorpio. Springer, 2014; 207. 3) Daniel H Teitelbaum, Hock Lim Tan, Agostino Pierro. Operative pediatric surgerySeventh edition. CRCPress, 2013; 277-288 4) П. Пури, М. Гольварт. Атлас детской оперативной хирургии.Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой. 2009 г. стр. 153-159. 5) Эдоскопическая хирургия у детей. А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. 2002 г. – С. 208-212. 6) К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер«Детская хирургия»Хардфорд. Санкт-Петербург 1996 г. Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой.стр. 251-260. 7) Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов Детская хирургия национальное руководство. Москва 2009 г. стр. 685-690. 8) Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in children ≤3: a randomized controlled trial. Gause CD, Casamassima MG, Yang J., etc.PediatrSurg Int. 2017 Mar;33(3): 367-376. 9) Chan KL, Hui WC, Tam PKH. Prospective, randomized, single-center, single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia. Surgical Endoscopy 2005; 19: 927-32. 10) Melone JH, Schwartz MZ, Tyson DR et al. Outpatient inguinal herniorraphy in premature infants: is it safe?Journal of Pediatric Surgery 1992; 27: 203-8. 11) Niyogi A. Tahim AS, Sherwood WJ et al. A comparative stady e}