57. Печень - расположение, проекция на переднюю брюшную стенку (границы), функции. Структурно-функциональная единица печени. Строение печёночной дольки
Печень (hepar) - крупный орган, вес его около 1,5 кг. Располагается печень в верхнем отделе брюшной полости - в правом и частично в левом подреберье. В печени различают верхнюю выпуклую и нижнюю вогнутую поверхность, задний тупой и передний острый край. Своей верхней поверхностью печень прилегает к диафрагме, нижней - обращена к желудку и двенадцатиперстной кишке. С диафрагмы на печень переходит складка брюшины - серповидная связка; она делит печень сверху на две доли: большую правую и меньшую левую. На нижней поверхности печени имеются две продольные (правая и левая) и одна поперечная борозды. Они разделяют печень снизу на четыре доли: правую и левую, квадратную и хвостовую. В правой продольной борозде печени залегает желчный пузырь и нижняя полая вена, в левой - круглая связка печени. Поперечная борозда называется воротами печени; через нее проходят нервы, печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды и печеночный желчный проток.
Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением заднего края, которым она сращена с диафрагмой. Передний край печени прилегает к передней брюшной стенке и прикрыт ребрами. При некоторых заболеваниях печень бывает увеличена. В таких случаях она выступает из-под ребер и может быть прощупана (печень "пальпируется").
Печень состоит из множества долек, а дольки - из железистых клеток. Между дольками печени находятся прослойки соединительной ткани, в которой проходят нервы, мелкие желчные протоки, кровеносные и лимфатические сосуды. Междольковые кровеносные сосуды являются ветвями печеночной артерии и воротной вены. Внутри долек они образуют богатую сеть капилляров, которые впадают в находящуюся в середине дольки центральную вену. В отличие от других органов в печень притекает не только артериальная кровь по печеночной артерии, но и венозная по воротной вене. Та и другая кровь в дольках печени проходит через систему кровеносных капилляров и собирается в центральные вены. Центральные вены сливаются между собой и образуют 2 - 3 печеночные вены, которые выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену.
Функции печени . Печень играет очень важную роль в жизнедеятельности организма. Она вырабатывает желчь, которая участвует в процессе пищеварения (значение желчи подробно будет рассмотрено ниже). Помимо выделения желчи, печень выполняет и многие другие функции. К числу их относится: участие в обмене углеводов, а также в обмене жиров и белков; защитная (барьерная) функция.
Участие печени в углеводном обмене состоит в том, что в ней образуется и отлагается гликоген. Питательные вещества, всасывающиеся в кровь из тонкой кишки, по воротной вене попадают в печень. Здесь поступившая в кровь глюкоза превращается в животный сахар - гликоген. Он откладывается в клетках печени (а также в мышцах) как запасной питательный материал. Только часть глюкозы содержится в крови и постепенно потребляется из нее органами. Одновременно с этим гликоген печени распадается на глюкозу, которая поступает в кровь. Таким образом, содержание глюкозы в крови не изменяется.
Участие печени в жировом обмене заключается в том, что при недостатке жиров в пище часть углеводов в печени превращается в жиры.
Значение печени в белковом обмене определяется тем, что в ней из продуктов распада белков (аммиака) образуется мочевина, которая входит в состав мочи. Кроме того, в печени, по-видимому, излишек белка может превращаться в углеводы.
Одна из важных функций печени - синтез белков плазмы крови (альбумины, фибриноген) и протромбина.
Защитная функция печени состоит в том, что в печени обезвреживаются некоторые ядовитые вещества. В частности, с током крови по воротной вене в печень из толстой кишки поступают ядовитые вещества (индол, скатол и др.), образовавшиеся во время гниения белков. В печени эти вещества превращаются в неядовитые соединения, которые затем выводятся из организма с мочой.
15.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА
Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).
Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.
Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.
Рис. 15.1. Деление живота на отделы и области:
1 - проекция купола диафрагмы;
2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - надчревье; б - чревье; в - подчревье; I - собственно эпигастральная область; II и III - правая и левая подреберные области; V - пупочная область; IV и VI - правая и левая боковая области; VIII - надлобковая область; VII и IX - подвздошнопаховые области
15.2. ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА
Переднебоковая брюшная стенка - комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.
15.2.1. Проекция органов на переднебоковую брюшную стенку
В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки (рис. 15.2).
В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.
В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.
В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.
В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.
В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.
В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.
В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).
В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.
Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.
Рис. 15.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (из: Золотко Ю.Л., 1967):
1 - передняя граница плевры; 2 - грудина; 3 - пищевод; 4 - сердце; 5 - левая доля печени; 6 - кардиальный отдел желудка; 7 - дно желудка; 8 - межреберный промежуток; 9 - XII ребро; 10 - общий желчный проток; 11 - селезенка; 12 - тело желудка; 13 - левый изгиб ободочной кишки; 14 - реберная дуга; 15 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 16 - тощая кишка; 17 - нисходящая ободочная кишка; 18 - сигмовидная кишка; 19 - крыло подвздошной кишки; 20 - передняя верхняя ость подвздошной кишки; 21 - V поясничный позвонок; 22 - маточная труба; 23 - ампула прямой кишки; 24 - влагалище; 25 - матка; 26 - прямая кишка; 27 - червеобразный отросток; 28 - подвздошная кишка; 29 - слепая кишка; 30 - устье подвздошно-слепокишечной заслонки; 31 - восходящая ободочная кишка; 32 - двенадцатиперстная кишка;33 - правый изгиб ободочной кишки; 34 - пилорический отдел желудка; 35 - желчный пузырь; 36 - пузырный проток; 37 - общий печеночный проток; 38 - долевые печеночные протоки; 39 - печень; 40 - диафрагма; 41 - легкое
15.2.2. Топография слоев и слабых мест переднебоковой брюшной стенки
Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.
Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.
Поверхностная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.
Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.
Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.
Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4).
Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом.
наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя 
Рис. 15.3. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):
1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца; 6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно- подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов; 10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).
Рис. 15.4. Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):
I - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дагообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота;
II - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота
Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.
Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.
Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).
Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с дру- гом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.
На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).
Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направ- лении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.
Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.
Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.
К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.
1 - прямая мышца живота; 2 - поперечная фасция; 3 - срединная складка; 4 - внутренняя пупочная складка; 5 - наружная пупочная складка; 6 - латеральная паховая ямка; 7 - медиальная паховая ямка; 8 - надпузырная ямка; 9 - бедренная ямка; 10 - лакунарная связка; 11 - глубокое бедренное кольцо; 12 - наружная подвздошная вена; 13 - наружная подвздошная артерия; 14 - семенной канатик, 15 - глубокое кольцо пахового канала; 16 - нижние надчревные сосуды; 17 - пупочная артерия; 18 - париетальная брюшина
15.2.3. Топография пахового канала
Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).
Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.
Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.
Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.
Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.
Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.
Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гры- жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.
1 - передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 - верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 - нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - паховая связка; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - подвздошно-паховый нерв; 11 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 - семенной канатик; 13 - мышца, поднимающая яичко; 14 - семя- выносящий проток; 15 - наружная семенная фасция
15.2.4. Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки
Кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки располагаются в несколько слоев. Наиболее поверхностно в подкожной жировой клетчатке гипогастрия проходят ветви бедренной артерии: наружные половые, поверхностная надчревная и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Артерии сопровождают одна или две одноименные вены. В подкожной жировой клетчатке эпигастрия сверху вниз проходит грудонадчревная вена (v. thoracoepigastrica), которая тянется до пупочной области, где сливается с поверхностной околопупочной венозной сетью. Таким образом, в районе пупка формируется анастомоз между системой нижней полой вены (за счет поверхностных надчревных вен) и верхней полой вены (за счет грудонадчревной вены).
Между поперечной и внутренней косой мышцей живота располагаются межреберные артерии и вены, принадлежащие 7-12 межребер- ным промежуткам.
Вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота лежат нижние надчревные артерия и вена (ниже пупка) и верхние над- чревные сосуды (выше пупка). Первые представляют собой ветви наружных подвздошных артерии и вены, вторые - непосредственное продолжение внутренних грудных артерии и вены. В результате соединения этих вен в области пупка формируется еще один анастомоз между системой нижней полой вены (за счет нижних надчревных вен) и верхней полой вены (за счет верхних надчревных вен).
В области пупка изнутри к переднебоковой брюшной стенке прикрепляется круглая связка печени, в толще которой располагаются околопопупочные вены, имеющие связь с воротной веной. В итоге в области пупка формируются так называемые портокавальные анастомозы между околопопучными венами и нижними и верхними надчревными венами (глубокий) и поверхностными надчревными венами (поверхностный). Большее клиническое значение имеет поверхностный анастомоз: при портальной гипертензии подкожные вены резко увеличиваются в размерах, данный симптом называют «головой медузы».
Иннервация переднебоковой брюшной стенки осуществляется за счет нижних 6 межреберных нервов. Стволы нервов располагаются между поперечной и внутренней косой мышцей, при этом надчревье иннервируют 7, 8 и 9 межреберные нервы, чревье - 10 и 11, подчревье - 12 межреберный нерв, который называют подреберным.
Проекции органов на переднюю брюшную стенку. В собственно надчревной области проецируются желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В правом подреберье проецируются правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, в левом подреберье - дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
В пупочной области проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники, в правой боковой области - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В лобковой области проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в правой паховой области - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в левой паховой области - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.
Кожа на животе тонкая, подвижная, легко берется в складку, отличается растяжимостью.
Волосяной покров у женщин выражен только на участке лобкового симфиза, причем верхняя линия волос идет горизонтально; у мужчин она проходит под углом к средней линии и идет узкой полосой до пупка, а иногда до середины грудины.
Для поверхностного слоя подкожной клетчатки характерна ячеистая структура, для глубокого - слоистая. Подкожный жировой слой сильнее развит в нижней половине живота.
Фасции живота
Поверхностная фасция является продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под поверхностным слоем клетчатки и переходит на соседние области. Глубокий листок хорошо выражен в нижней половине живота и известен под названием фасции Томсона.
Глубокий листок фасции прикрепляется к паховым связкам, а над лобковым симфизом переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и промежности. Поэтому распространение гематом, гнойников, развивающихся под глубоким листком фасции передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на половой член, мошонку, промежность.
Фасции мышц, покрывающие наружную и внутреннюю поверхности косых мышц живота, отделяются друг от друга рыхлой клетчаткой, но кзади от средней подмышечной линии они срастаются в один фасциальный листок. Между внутренней косой и поперечной мышцами живота имеется только одна фасция, в которой проходят межреберные нервы и сосуды. При переходе мышц в сухожилия фасция с ними срастается.
Мышцы живота
Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, по бокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкрепленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от них, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота (рис. 1).
Рис.1
Передняя брюшная стенка. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция удалены. Слева удалена передняя стенка влагалища прямой мышцы живота и показана пирамидальная мышца.
1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - intersectiones tendineae; 4 - aponeurosis m. obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - fu- niculus spermaticus; 7 - n. ilio-inguinalis; 8 - annulus inguinalis superficialis; 9 - lig.inguinale; 10 - rr. cutanei anteriores и laterales n. iliohypogastrici; 11 - передняя стенка влагалища m. recti abdominis; 12 - rr. cutanei anteriores и laterales nn. intercostalium.
Наружная косая мышца живота, m.obliquus externus abdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверхности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пучками, m. serratus anterior. Мышечные волокна ее направляются сверху вниз и снаружи внутрь, прикрепляясь внизу к переднему отделу гребня подвздошной кости; спереди, у наружного края прямой мышцы живота, m.obliquus abdominis externus переходит в широкое плоское сухожилие (апоневроз). Апоневроз наружной косой мышцы живота участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Нижний край апоневро-
за, подворачиваясь, утолщается и образует паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верхней подвздошной сетью и лобковым бугорком. Длина связки колеблется от 12 до 16 см.
Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота выше внутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки: латеральную, прикрепляющуюся к лобковому бугорку, и медиальную - к симфизу. Между ножками образуется щель - поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalis superficialis.
Внутренняя косая мышца живота, m.obliquus internus abdominis (второй слой), берет начало от поверхностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связки. Направление волокон веерообразное, верхние волокна имеют восходящее направление, средние - горизонтальное, нижние - нисходящее. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster. Мышечные пучки, не доходя 1-3 см до прямой мышцы живота, переходят в апоневроз, который выше пуша делится на два листка, охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка апоневроза проходят впереди прямой мышцы, образуя переднюю стенку ее влагалища.
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, составляет третий слой переднебоковой его стенки. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6 ребер, средняя - от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя - от гребня подвздошной кости. Кпереди поперечно направленные мышечные пучки переходят в апоневроз. Линия перехода мышечной части в апоневротическую имеет С-образную форму и носит название полулунной линии. Грыжи, возникающие вследствие расхождения апоневроза поперечной мышцы, носят название грыж полулунной (спи- гелевой) линии. Апоневроз мышцы выше пупка идет позади прямой мышцы, ниже - спереди.
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхности V-VII реберных хрящей и мечевидного отростка, направляется вниз и, суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости, между лобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышца подкрепляется небольшой пирамидальной мышцей ш. pyramidalis, начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Пирамидальные мышцы в 16-17% случаев отсутствуют. Волокна прямой мышцы выше пупка прерываются 3-6 сухожильными перемычками - intersectiones tendineae. Они плотно сращены с передней пластинкой влагалища прямой мышцы и рыхло соединены с задней.
Оглавление темы "Топография двенадцатиперстной кишки. Топография поджелудочной железы.":Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкой кишки. Она лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. По положению часть кишки относится к верхнему этажу брюшной полости, часть - к нижнему, поэтому двенадцатиперстная кишка находится в пределах собственно надчревной и пупочной областей.
Двенадцатиперстная кишка расположена большей своей частью в забрюшинном пространстве и, огибая головку поджелудочной железы, чаще всего имеет кольцевидную форму. Кроме того, встречаются U-образная, V-образная, С-об-разная и складчатая формы; эти отклонения не следует рассматривать как патологические.
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Выделяют также два изгиба: верхний, flexura duodeni superior, и нижний, flexura duodeni inferior.
Топография двенадцатиперстной кишки. Проекция двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю стенку живота в пределах квадрата, образованного двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, и нижней, проведенной через пупок. Левая вертикальная линия проходит на 4 см влево от срединной линии, а правая - на 6-8 см вправо от нее.
По отношению к позвонкам верхний уровень двенадцатиперстной кишки соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний - III- IV поясничному позвонку.
Читайте также:
|
Верхняя граница: 4-е межреберье по правой среднеключичной линии, основание мечевидного отростка, 5-е межреберье по левой среднеключичной линии
Нижняя граница: по правой реберная дуге до края прямой мышцы живота, наискось вверх через эпигастральную область к левой реберной дуге - соединению 7-го и 8-го ребер
Поверхности:
- диафрагмальная поверхность – прилежит к диафрагме, фиксируется к ней связками, образованными дупликатурой брюшины:
o венечная связка, располагается во фронтальной плоскости
o серповидная связка, располагается в сагиттальной плоскости
- висцеральная поверхность . На ней находятся щели и борозды:
o щель круглой связки – содержит круглую связку печени (остаток пупочной вены), направляющуюся к пупочному кольцу;
o щель венозной связки – содержит венозную связку - остаток аранциева протока;
o ворота печени – расположены в сагиттальной плоскости, являются местом входа сосудов и нервов и местом выхода печеночных протоков. От ворот печени начинаются связки, образуемые листками брюшины:
§ печеночно-дуоденальная связка – направляется к верхней части двенадцатиперстной кишки
§ печеночно-желудочная связка – направляется к малой кривизне желудка
o ямка желчного пузыря – в ней располагается желчный пузырь
o борозда нижней полой вены
Доли. Печень разделяются щелью круглой связки и серповидной связкойна правую и левую доли
Внутри правой доли на висцеральной поверхности выделяются:
Квадратная доля. Границы: щель круглой связки, ямка желчного пузыря, ворота печени;
Хвостатая доля. Границы: ворота печени, щель венозной связки, борозда нижней полой вены
Оболочки печени:
Серозная оболочка – покрывает всю печень за исключением участка на заднем краю между расходящимися листками венечной связки (обнаженное поле)
Фиброзная оболочка – капсула печени. Покрывает поверхность печени и через ворота вворачивается внутрь, разделяя печень на сектора и сегменты
Внутреннее строение печени. Разделение печени на части происходит согласно ветвлению входящих в печень сосудов. Все части отделяются друг от друга соединительнотканными прослойками
- Печеночная доля – часть печени, кровоснабжаемая сосудистой ветвью 1-го порядка;
- Печеночный сектор – часть доли, кровоснабжаемая сосудистой ветвью 2-го порядка. Всего имеется 5 секторов;
- Печеночный сегмент – часть сектора, кровоснабжаемая сосудистой ветвью 3-го порядка. Всего имеется 8 сегментов
- Печеночная долька: функциональный элемент печени. Имеет призматическую форму, образуется печеночными балками;
o Каждая из печеночных балок образуются двумя рядами печеночных клеток – гепатоцитов.
o Синусоидные капилляры – располагаются между печеночными балками. В эти капилляры попадает вся кровь, притекающая в печень. Через стенки этих капилляров происходит обмен веществ между кровью и печеночными клетками
o Центральная вена печеночной дольки – в эту вену впадают все синусоидные капилляры, из нее кровь оттекает на выход в венозную систему печени
o Желчные канальцы – начинаются слепо внутри печеночных балок. В эти канальцы оттекает желчь, продуцируемая гепатоцитами. Являются начальным звеном желчевыводящих путей.
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ПУТИ
Желчные канальцы – начальное звено желчевыводящих путей. начинаются внутри печеночных балок в печеночных дольках. затем последовательно соединяются друг с другом, укрупняются и соединяются в сегментарные протоки;
Сегментарные протоки – протоки, выносящие желчь из отдельных сегментов. соединяясь, образуют секторальные протоки;
Секторальные протоки – протоки, выносящие желчь из секторов. соединяясь в каждой из долей печени, образуют правый и левый печеночные протоки.
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПУТИ
Правый и левый печеночные протоки: в воротах печени соединяются, образуя общий печеночный проток
Общий печеночный проток: выходит из ворот печени в печеночно-дуоденальную связку, где соединяется с пузырным протоком, ведущим в желчный пузырь;
Общий желчный проток: образуется из слияния общего печеночного и пузырного протоков; располагается в печеночно-дуоденальной связке, проходит сквозь головку поджелудочной железы. вместе с протоком поджелудочной железы впадает в печеночно-поджелудочную ампулу, лежащую внутри большого дуоденального сосочка и открывается в двенадцатиперстную кишку
Пузырный проток: соединяет общий печеночный проток с желчным пузырем
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Расположение: на висцеральной поверхности печени.
Части: дно желчного пузыря (прилежит к передней брюшной стенке в углу между правой реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота), тело желчного пузыря и шейка желчного пузыря, переходящая в пузырный проток;
Отношение к брюшине: мезоперитонеальное;
Функция: орган хранения и концентрации желчи
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Расположение: в забрюшинном пространстве на задней стенке брюшной полости
Части и скелетотопия:
головка поджелудочной железы – лежит на уровне 3-го поясничного позвонка
тело поджелудочной железы – лежит на уровне 2-го поясничного позвонка
хвост поджелудочной железы – достигает ворот селезенки
Синтопия: прилежит к нисходящей и горизонтальной частям двенадцатиперстной кишки
Поверхности:
передняя поверхность – покрывается париетальной брюшиной
задняя поверхность – прилежит к позвоночному столбу
нижняя поверхность;
Внутреннее строение: сложная альвеолярно-трубчатая железа
Проток поджелудочной железы: проходит сквозь всю железу и впадает в двенадцатиперстную кишку на большом дуоденальном сосочке;
Добавочный проток поджелудочной железы: является выводным протоком головки, впадает в двенадцатиперстную кишку на малом дуоденальном сосочке
Функция: пищеварительная (выработка панкреатического сока) и эндокринная (островки Лангерганса - выработка инсулина и глюкагона)
ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ
Брюшная полость: костно-мышечно-фасциальное вместилище внутренних органов. Внутренний объем брюшной полости подразделяется на полость брюшины и забрюшинное пространство
Стенки брюшной полости:
верхняя стенка – диафрагма, нижняя стенка – диафрагма таза; передняя и боковые стенки – мышцы живота, задняя стенка – позвоночный столб, подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы;
внутрибрюшная фасция: выстилает изнутри костно-мышечные стенки брюшной полости
Брюшина – серозная оболочка, выстилающая стенки брюшной полости и покрывающая органы. Переходя со стенок на органы, образует брыжейки и связки. Делится на два листка – париетальный и висцеральный;
Париетальный листок брюшины – выстилает стенки брюшной полости, располагаясь кнутри от внутрибрюшной фасции;
Висцеральный листок брюшины – покрывает внутренние органы
Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками брюшины. Делится на три этажа.
Забрюшинное пространство – пространство между париетальным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией. Наибольшую толщину имеет на задней стенке брюшной полости
ВЕРХНИЙ ЭТАЖ ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ
Верхняя граница: диафрагма
Нижняя граница:
Части верхнего этажа: печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки
1. Печеночная сумка – охватывает правую долю печени. Ограничена диафрагмой (сверху), передней и боковой брюшной стенкой, серповидной и круглой связками (слева), поперечноободочной кишкой (снизу);
2. Преджелудочная сумка. Охватывает левую долю печени и селезенку. Границы: передняя брюшная стенка (спереди), желудок и его связки (сзади), поперечноободочная кишка (снизу), диафрагма (сверху), серповидная и круглая связки печени (справа);
3. Сальниковая сумка . Располагается между желудком и задней стенкой брюшной полости. Границы: париетальный листок брюшины (сзади; под ним находится поджелудочная железа); желудок и его связки (спереди); брыжейка поперечноободочной кишки (снизу); хвостатая доля печени (сверху); селезенка и ее связки (слева);
- Сальниковое отверстие. Соединяет сальниковую и печеночную сумки. Передняя стенка – печеночно-дуоденальная связка (содержит общий печеночный и общий желчный протоки и печеночные сосуды); задняя стенка – париетальный листок брюшины; верхняя стенка – хвостатая доля печени; нижняя стенка – верхняя часть двенадцатиперстной кишки
- Малый сальник. О бразуется висцеральной брюшиной, переходящей с ворот печени на желудок и двенадцатиперстную кишку. состоит из печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок
- Большой сальник . Это растянутая вентральная брыжейка желудка. Верхняя ее часть - желудочно-ободочная связка. Далее она спускается вниз до лобковой области, подворачивается и возвращается вверх, срастаясь с брыжейкой поперечноободочной кишки. Таким образом, большой сальник образуется четырьмя листками брюшины и располагается между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой
СРЕДНИЙ ЭТАЖ ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ
Верхняя граница – брыжейка поперечноободочной кишки
Нижняя граница – терминальная линия
Части среднего этажа: правая и левая околоободочные борозды, правый и левый брыжеечные синусы
Правая околоободочная борозда : связывает подпеченочное пространство с правой подвздошной областью. Границы: боковая стенка брюшной полости, восходящая ободочная кишка, слепая кишка;
Правый брыжеечный синус. Границы: брыжейка поперечноободочной кишки (сверху), восходящая ободочная кишка (справа), корень брыжейки тонкой кишки (слева);
Левый брыжеечный синус. Границы: корень брыжейки тонкой кишки (слева), нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка и ее брыжейка (слева), терминальная линия – снизу
Левая околоободочная борозда. Границы: нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка, боковая стенка брюшной полости
НИЖНИЙ ЭТАЖ ПОЛОСТИ БРЮШИНЫ – ПОЛОСТЬ МАЛОГО ТАЗА
Верхняя граница – терминальная линия;
Нижняя граница – диафрагма таза
Части нижнего этажа:
А) у мужчин:
Прямокишечно-пузырное углубление . Границы: прямая кишка, мочевой пузырь, прямокишечно-пузырные складки;
Б) у женщин:
Пузырно-маточное углубление. Границы:мочевой пузырь, матка
Загрузка...