Пневмоторакс при катетеризации центральной вены. Осложнения и их профилактика при катетеризации периферических вен. Доступ к подключичной вене

Ранение подключичной артерии. Это обнаруживается по пульсирующей струе алой крови, поступающей в шприц. Игла извлекается, место пункции прижимается на 5-8 минут. Обычно ошибочный прокол артерии в последующем не сопровождается какими-либо осложнениями. Однако, возможно образование гематомы в переднем средостении.

Прокол купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса. Безусловный признак ранения легкого – появление подкожной эмфиземы. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки и при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен. Одновременно возможно повреждение подключичной вены с развитием гемопневмоторакса. Обычно это бывает при многократных безуспешных попытках пункции и грубых манипуляциях. Причиной гемоторакса может быть также перфорация стенки вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетера. Применение таких проводников должно быть запрещено . Развитие гемоторакса может быть связано и с повреждением подключичной артерии. В таких случаях гемоторакс бывает значительным. При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хилоторакса. Последний может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов. В данной ситуации после проведения катетеризации подключичной вены необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки с целью исключения данных осложнений. Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо целенаправленно исключить наличие данных осложнений не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, рентгенологический контроль и т. д.).

При чрезмерно глубоком введении проводника и катетера возможно повреждение стенок правого предсердия, а также трехстворчатого клапана с тяжелыми расстройствами сердечной деятельности, образованием пристеночных тромбов, которые могут служить источником эмболии. Некоторые авторы наблюдали шарообразный тромб, который выполнял всю полость правого желудочка. Это наблюдается чаще при использовании жестких полиэтиленовых проводников и катетеров. Их применение должно быть запрещено . Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снижает жесткость материала. Если нет возможности выбора подходящего проводника, а стандартный проводник очень жесткий, некоторые авторы рекомендуют выполнить следующий прием – дистальный конец полиэтиленового проводника предварительно несколько подгибается так, чтобы сформировался тупой угол. Такой проводник часто гораздо легче провести в просвет вены, не травмируя ее стенки.

Эмболия проводником и катетером. Эмболия проводником возникает вследствие срезания проводника краем острия иглы при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника. Эмболия катетером возможна при случайном срезании катетера и его ускальзывании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей нити или при удалении нити, фиксирующей катетер. Извлекать проводник из иглы нельзя. При необходимости следует извлекать иглу вместе с проводником.

Воздушная эмболия. В подключичной вене и верхней полой вене в норме давление может быть отрицательным. Причины эмболии: 1) засасывание при дыхании воздуха в вену через открытые павильоны иглы или катетера (эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вены в положении больного сидя или с приподнятым туловищем); 2) ненадежное соединение павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем (не герметичность или не замеченное разъединение их при дыхании, сопровождается засасыванием воздуха в катетер); 3) случайное срывание пробки с катетера с одновременным вдохом. Для предупреждения воздушной эмболии во время пункции игла должна быть соединена со шприцем, а введение катетера в вену, отсоединение шприца от иглы, открытие павильона катетера следует производить во время апное (задержка больным дыхания на вдохе) или в положении Тренделенбурга. Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем. Во время искусственной вентиляции легких профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха. При проведении инфузии в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Ранение плечевого сплетения и органов шеи (наблюдается редко). Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать вену в разных направлениях. Особенно это опасно при изменении направления иглы после ее глубокого введения в ткани. При этом острый конец иглы травмирует ткани по принципу стеклоочистителя автомобиля. Для исключения этого осложнения, после неудачной попытки пункции вены, иглу необходимо полностью извлечь из тканей, изменить угол ее введения по отношению к ключице на 10-15 градусов и лишь после этого осуществлять пункцию. При этом точка вкола иглы не меняется . Если проводник не проходит через иглу, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, и вновь, несколько подтянув иглу на себя, попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен проходить абсолютно свободно.

Воспаление мягких тканей в месте пункции и внутрикатетерная инфекция – редкое осложнение. Необходимо удалить катетер и более строго соблюдать требования асептики и антисептики при выполнении пункции.

Флеботромбоз и тромбофлебит подключичной вены. Встречается чрезвычайно редко, даже при длительном (несколько месяцев) введении растворов. Частота указанных осложнений снижается если используются высококачественные нетромбогенные катетеры. Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера антикоагулянтом не только после инфузий, но и в длительных перерывах между ними. При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. В таких случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в подключичной вене. При появлении признаков тромбофлебита катетер должен быть извлечен, назначается соответствующая терапия.

Диспозиция катетера. Заключается в выхождении проводника, а затем и катетера из подключичной вены в яремные (во внутреннюю или наружную). При подозрении на диспозицию катетера производится рентгенологический контроль.

Непроходимость катетера. Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом. При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкости под давлением или путем прочищения катетера проводником. Непроходимость может быть связана также с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях незначительное изменение положения катетера позволяет восстановить его проходимость. Катетеры, устанавливаемые в подключичную вену, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у дистального конца. В таких случаях возникает зона просвета катетера без антикоагулянтов, на которой образуются висячие тромбы. Необходимо неукоснительное соблюдение правил ухода за катетером (см. раздел «требования к уходу за катетером»).

Паравенозное введение инфузионно-трансфузионных сред и других лекарственных препаратов. Наиболее опасно введение раздражающих жидкостей (хлористый кальций, гиперосмолярные растворы и др.) в средостение. Профилактика заключается в обязательном соблюдении правил работы с венозным катетером.

1. Перфорация вены . Это может произойти как при венепункции, так и при продвижении катетера. Результатом является возникновение гематомы и попадание вливаемого раствора в окружающие ткани, что в ряде случаев (в зависимости от препарата) может вызвать их некроз. Для профилактики подобных осложнений необходима тщательная фиксация катетера.

2. Тромбирование катетера и вены . Для предупреждения данного осложнения необходим тщательный уход за катетером. С этой целью его промывают раствором гепарина для удаления фибриновой пленки, тем самым снижая и риск инфекции. При длительном парентеральном питании рекомендуется 1 ЕД гепарина на 1 мл инфузируемого раствора. Также следует использовать катетеры, диаметр которых не мешает нормальному кровотоку в вене вокруг них. При тромбировании катетера его необходимо удалить во избежание тромбоэмболии.

3. Флебит . Катетер, являясь инородным предметом, может вызвать воспаление стенок венозных сосудов: механическое раздражение, при этом с увеличением времени нахождения катетера в вене возрастает риск возникновения флебита. Иногда воспаление стенок связано с характером вводимого раствора - химическое раздражение. В данном случае рекомендуется разведение растворов и введение с минимальной скоростью. (Исключение составляют жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы, которые не вводят в периферические вены.)
Для профилактики этого осложнения необходима хорошая фиксация катетера. При возникновении флебита катетер удаляют и назначают противовоспалительную терапию.

4. Инфекции . Необходимо тщательное соблюдение правил асептики, правильная обработка рук персонала, места пункции, инструментов. Инфицирование места пункции может вызвать тромбофлебиты, флебиты, тромбоэмболии и септицемию. При появлении этих осложнений катетер сразу удаляют. Периодически проводят посевы инфузируемых растворов, крови пациента, с поверхности кожи в месте введения катетера. В случае наложения стерильной повязки надо помнить, что она не должна быть полностью герметичной, так как в таких условиях иногда обнаруживается быстрый рост бактерий и грибков (исключение - при нахождении места пункции вблизи открытой раны, ожога или трахеостомы).
5. Воздушная эмболия.
6. Пневмоторакс . Чаше всего возникает при катетеризации подключичной вены. В случае значительного спадения легкого и смещения органов средостения (пневмоторакс > 10 %) необходимо хирургическое вмешательство с аспирацией воздуха и дренированием плевральной полости. При пневмотораксе > 10 % рекомендуется ингаляция 100 %-ным кислородом и рентгенологический контроль каждые 4 ч. Если подозревается напряженный пневмоторакс, вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.

7. Поломка катетера . Благодаря новым технологиям поломка катетера встречается редко и обычно в области наружных его отделов. В этих случаях необходимо немедленное извлечение и замена на новый катетер.

8. Циркуляторная перегрузка . Клинически характеризуется кардиоваскулярной недостаточностью. При быстром введении большого количества инфузируемых растворов может произойти перегрузка правого отдела сердца с острым расширением и остановкой сердца во время трансфузии. Это осложнение возникает редко и обычно у пациентов с поражением сердечной мышцы (воспаление, пороки сердца, склеротические или дистрофические изменения и т. д.). Во время трансфузии появляется затруднение дыхания, чувство стеснения в груди, цианоз губ. После этого наступает резкое нарушение сердечной деятельности и смерть. Профилактика - введение капельно инфузируемых растворов, при необходимости струйного введения - применение дробных доз. При появлении первых признаков этого осложнения немедленно прекращают трансфузию и для разгрузки правого отдела сердца делают небольшое кровопускание. После этого рекомендовано назначение оксигенотерапии, гипертонических растворов глюкозы, норадреналина (мезатона, эфедрина), строфантина (внутривенно), коргликона. В случае клинической смерти проводят комплекс реанимационных мероприятий.

9. К осложнениям катетеризации нужно отнести такие редкие виды, как гемоторакс, гемоперикард, гидроторакс, гидроперикард. Для их устранения проводят целенаправленные хирургические манипуляции. Также надо отметить возможность возникновения нарушений сердечного ритма при механическом воздействии катетера на миокард. Тампонада сердца может возникнуть, когда конец катетера располагается ниже верхней границы перикарда и перфорирует стенку сосуда или сердца. Иногда возможно расслоение аорты (при многочисленных попытках катетеризации внутренней яремной вены катетером на игле).

Уход за катетером . Уход за катетером начинается с момента его ввода в сосуд. Это соблюдение асептики во время установки, при смене повязки и инфузионной системы, надежная фиксация для исключения травмирования вены. Как уже отмечалось выше, необходима гепаринизация для профилактики образования кровяного сгустка, а следовательно, для снижения вероятности септических осложнений.

Тромбоз подключичной вены чаще всего диагностируется у молодых людей, ведущих активный образ жизни. Патология обусловлена нарушением свертываемости крови и во избежание его прогрессирования требует незамедлительной терапии. На ранних этапах развития тромбоз подключичной вены практически не имеет симптомов. Обратиться за медицинской помощью пациентов вынуждают появившиеся в дальнейшем нестерпимые боли в руках.

Причины развития патологии

Особенности формирования тромбов обусловлены локализацией. Основные виды тромбоза:

• артериальные;
• венозные.

Образованию тромба в системе вен способствуют:

• поражение внутренней стенки сосуда;
• замедленное кровообращение;
• патологии свертываемости крови.

Наиболее распространены патологии глубоких вен нижних конечностей, в частности – поражения задней большеберцовой (ЗББВ), подколенной (ПКВ) и большой подкожной вены (БПВ), тромбозы поверхностной бедренной вены (ПБВ). Очень часто страдает ЗББВ голени. Распространение венозного тромбоза нижних конечностей может спровоцировать поражение нижней полой вены (НПВ).

Выделяют первичный и вторичный тромбоз подключичной вены. Первичный имеет несколько названий – травматический, тромбоз усилия, болезнь Педжета-Шреттера. На его развитие влияют условия, вызывающие сдавливание вены (особенно в области ребер и ключиц) и застойные явления крови.

Утолщение стенки вены, увеличение терминального клапана и утрата им эластичности способствуют сужению центрального фрагмента подключичной вены. Ситуация может усугубиться образованием тромбов, локализующихся возле стенки вены, и острой формой патологии, которая иногда «мигрирует» в область подмышечных сосудов и вен плеч.

Тромбоз усилия, как и тромбоз внутренней яремной вены, нередко диагностируют как последствие введения катетера в подключичную вену (чаще справа), которое используется для осуществления:

• мер по реанимации пациента;
• продолжительного инфузионного лечения;
• внутривенного введения питательных веществ;
• альтернативы катетеризации периферического сосуда.

Прогрессирование вторичного тромбоза вызывают факторы, ведущие к повреждению сосудов:

• нарушение целостности ключицы, плечевой кости, первого ребра;
• сдавливание вены увеличенными лимфоузлами, выпячиваниями аорты, щитовидной железой, различными новообразованиями;
• тромбофлебит предплечья;
• инфицирование в полости грудины;
• развитие тромбоза верхней полой вены;
• последствия операций на близлежащих органах.

Тромбообразование в подключичной вене нередко провоцируют:

• повреждения стенки сосуда при ее проколе или при глубоком введении катетера;
• занесение инфекции (при нарушении условий применения катетера);
• негативные изменения внутреннего слоя вен, обусловленные применением определенных лекарственных средств (обычно при внутривенном питании или введении холодных препаратов);
• сочетанные патологии, повышающие свертываемость крови и замедляющие ток крови.

На прогрессирование тромбоза влияют и некоторые генетические патологии. Одна из особенностей венозного тромбоза – вихревое движение крови при замедлении местного кровотока. Определенные факторы позволяют сосуду функционировать при расширении ее фрагмента, способствуя возникновению вихревого тока крови – он отражается на характеристиках внутреннего слоя стенок вен.

Крайне редко развитие заболевания провоцирует сгусток крови (эмбол), сформировавшийся в другом месте и переместившийся в подключичную вену с кровотоком, или отделившийся от клапана сердца при бактериальном воспалении эндокарда тромб.

Тромбоз яремной вены и тромбоз селезеночной вены трудно поддаются диагностике, что таит определенные угрозы: тромбоз селезеночной вены чреват обильными кровотечениями (селезенка при этом может сохранять нормальные размеры), а тромбоз яремной вены иногда становится причиной развития легочной тромбоэмболии.

Симптоматика венозного тромбоза

Нередко выявить поражение подключичной вены можно по ярко выраженным признакам:

• усиление рисунка вен. Поначалу он заметен лишь в области локтя, потом – по всей руке. С увеличением тромба расширение сосудов возрастает. Распространение рисунка вен совпадает с областью отеков;
• непрекращающиеся боли – в отличие от неврологических. Проявляются не только в очаге поражения, но и в области ключицы, плеча, верхних отделах спины и грудины;
• отечность мягких тканей руки. Нередко при этом страдает кровоток по артериям, что негативно сказывается на прогнозе закупорки сосуда;
• чувство жжения и покалывания в области поражения. Движения рукой ограничены. Частота рефлексов сухожилий поначалу возрастает, потом идет на спад;
• синюшность предплечий и кистей;
• болевые ощущения при внутривенных вливаниях.

При глубокой установке катетера в области объединения вен (яремной и подключичной) иногда отекают лицо и шея. Крайне редко происходит отрыв тромба, флотирующий тромбоз сопровождается признаками инфаркта легкого:

• болевыми ощущениями за грудиной;
• отделением мокроты со сгустками крови;
• затрудненным дыханием;
• нехваткой кислорода.

Инфицирование очага поражения и прогрессирование сепсиса вызывает лихорадку. Проявления нарастают при росте физической нагрузки, с повышением венозного давления. Если тромбоз подключичной вены охватит область подкрыльцовой и плечевой артерий, ситуация обострится.

Отечность тканей вызовет сдавливание основных артерий; понижение пульса приведет к падению температуры в руке. Последующее нарушение циркуляции крови в артериях может спровоцировать развитие гангрены. Если же выраженные проявления патологии начнут затихать без наступления полного выздоровления, она приобретет хроническую форму.

Заболеванию, в отличии от поражений ног при тромбозе подвздошной вены, характерно длительное течение. Иногда дополнительный кровоток не способен в полной мере компенсировать нарушенный ток крови – симптомы болезни сохраняются, вызывая ее хронизацию.

Нередко у пациентов с хроническим мигрирующим флеботромбозом диагностируют тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Ему характерны венозный застой в печени и атрофия участков печеночной ткани.

Диагностика заболевания

Пристеночный тромбоз вен обычно диагностируют по наличию специфических симптомов и связи их проявлений с физической нагрузкой. Чаще наблюдается поражение правого подключичного сосуда – эта вена наиболее подвержена нагрузке. Если физикального осмотра пациента недостаточно, применяют дополнительные методы:

• рентгенография и МРТ плеч;
• дуплексное сканирование подключичной вены;
• рентгенконтрастное обследование сосудов;
• УЗИ глубоких вен;
• венография;
• КТ плечевого пояса.

При проведении диагностики тромбоз усилия дифференцируют с сирингомиелией (хроническая патология ЦНС) и неспецифическим полиартритом инфекционной природы. Сирингомиелия сопровождается внезапно появляющимся ощущением тяжести в конечности, отечностью и посинением предплечья и кисти. Но эти проявления быстро сменяются другими симптомами: понижением суставной подвижности и чувствительности, мышечной атрофией.

Проявления полиартрита – болевые ощущения при движении руки, выраженные рыхлые отеки предплечья и кисти. При надавливании на них, в отличие от отеков при тромбозе, остается ямка. Рентген выявляет поражение костных тканей лучезапястных и межфаланговых суставов. Отечности рук характерно хроническое течение без болей и цианоза. Иногда в область грудины и за лопатку отдают боли в подложечной зоне – так проявляется тромбоз селезеночной вены. Кроме того, болезнь Педжета-Шреттера обязательно дифференцируют с остеомиелитом и флегмоной плеча.

Острый коронарный тромбоз нередко приводит к летальному исходу. Медленное течение заболевания схоже с симптоматикой хронической недостаточности сердца, коронарный тромбоз при этом легко поддается терапии. Однако если пациенту в свое время было проведено стентирование, может развиться тромбоз стента.

Терапия тромбоза подключичной вены

Если развитие патологии вызвано использованием катетера, его удаляют. При незначительном поражении сосудов обычно достаточно местной терапии. Руке создают условия функционального покоя (без эластичных повязок и постельного режима). В горизонтальном положении пациента ее приподнимают выше уровня сердца, в вертикальном – подвешивают в согнутом состоянии на косынку или бинт. Местно используют:

• 40-50 % спиртовые компрессы;
• мази с гепарином (Гепатромбин, Лиотонгель);
• нестероидные средства с противовоспалительными свойствами (Индовазин, гель с Диклофенаком, Индометациновая мазь);
• гели и мази с Рутозидом, Троксевазином.

Тромбоз брюшной аорты обычно локализуется в месте ее разветвления, нередко затрагивая подвздошные артерии.

Медикаментозное лечение

В острой стадии заболевания больного помещают в стационар и назначают:

• фибринолитические средства (Стрептокиназа, Урокиназа, Фибринолизин);
• противосвертывающие препараты (в первые пять дней – Гепарин с Фибринолизином, затем – Синкумар, Фенилин, Фраксипарин);
• антиагреганты;
• ангиопротекторы;
• нестероидные средства с противовоспалительным эффектом.

При наличии у больного язвы желудка или гастрита применяют суппозитории. Обычный Аспирин заменяют растворимыми в кишечнике формами. У части пациентов возникают рецидивы. В таких случаях для профилактики назначают антигистаминные препараты.

На масштабность нарушений венозного оттока и интенсивность остаточных проявлений при традиционной терапии влияют выраженность патологии магистральных вен, особенности тромбообразования и формирования обходных путей кровотока. При идиопатическом тромбозе иногда рассматривают перспективу пожизненной терапии.

При преждевременных родах и многоплодной беременности на фоне сахарного диабета матери иногда развивается тромбоз сосудов пуповины может вызвать ревматоидный артрит.

Оперативное вмешательство

При острых проявлениях нарушений циркуляции крови в венах и их хронизации применяют два вида оперативных вмешательств:

1. по восстановлению оттока венозной крови:

• тромбэктомия (реканализация — удаление тромба);
• пластика вен (шунтирование, пересадка фрагмента вены);
• флеболиз (выделение сосуда из окружающей рубцовой ткани) и скаленотомия (полное пересечение мышц, окружающих сосудисто-нервный пучок) или удаление фрагментов определенных мышц и связок;

1. по улучшению оттока венозной крови:

• ликвидация механических препятствий (к примеру, костных наростов);
• воздействие на симпатическую нервную систему (перивенозная симпатэктомия).

При интенсивной симптоматике хирургическое вмешательство показано на 3-4 день после снижения болевого синдрома и отечности, но до формирования тромбов и их крепления на венозной стенке. Чаще всего кровоток восстанавливают при помощи тромбэктомии. Но ее результаты не всегда приносят ожидаемый эффект – нередко тромбы образуются вновь, а вена в месте оперативного вмешательства сужается.

После удаления тромба важно избавиться от предпосылок травматизации подключичной вены. Для этого удаляют центральный фрагмент подключичной мышцы, ключицы или отросток первого ребра, иссекают связку (реберно-клювовидную) и мышцу (переднюю лестничную).

При невозможности выполнения тромбэктомии или в хронической фазе заболевания после удаления пораженного фрагмента магистральной вены применяют ее пластику или шунтирование. В качестве шунта (обходного пути) используют фрагмент большой подкожной или яремной вены. В особо запущенных случаях руку удаляют.

Коронарный тромбоз – одна из самых распространенных причин развития инфаркта миокарда. Этому способствует нарушение кровотока хотя бы в одной венечной артерии. Инфаркт, в свою очередь, может спровоцировать тромбоз левого желудочка или тромбоз ушка левого предсердия (УЛП).

Профилактика патологии

При тромбозе подключичной вены необходимо дополнять ежедневный рацион свежими фруктами и овощами, злаками, хлебом цельнозерновых сортов, продуктами с высоким содержанием клетчатки. Значительно понизить риск тромбообразования помогут:

• регулярные занятия физкультурой;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек;
• своевременная терапия разного рода заболеваний.

Укреплению сосудистых стенок и стабилизации кровотока способствуют настои из клюквы, зверобоя, шиповника. Основная мера профилактики – адекватное реагирование на проявление самых незначительных болей в руках, поскольку с тромбозом начальной степени можно успешно справиться средствами медикаментозной терапии.

После хирургического вмешательства пациентам на протяжении длительного периода требуется амбулаторная терапия с дозированным употреблением антитромботических и спазмолитических препаратов, применением лечебной физкультуры, массажа и физиопроцедур.

Нарушение кровотока во внутренней подвздошной вене способно спровоцировать тромбоз вен малого таза. При этом отек может охватывать тазовый пояс и мягкие ткани таза.

Своевременное диагностирование тромбоза подключичной вены способствует успешной терапии заболевания. Лечение чаще медикаментозное. Хирургические манипуляции осуществляют при тяжелом течении тромбоза или при отсутствии положительного эффекта от применения традиционной терапии в течение двух месяцев. Хороший эффект дает операция, способствующая увеличению оттока венозной крови.

Катетеризация сердца: показания, методика исследования

Процедура катетеризации сердца (или зондирования) заключается во введении катетеров (тонких гибких трубочек из пластика) в полости сердца или просвет магистральных сосудов через периферические сосуды. Такая методика может применяться для осуществления ряда диагностических исследований – ангиографии, эндомиокардиальной биопсии, внутрисосудистого УЗИ, измерения сердечного выброса, оценки миокардиального метаболизма или изучения состояния шунтов. Кроме этого, катетеризация сердца может проводиться и в лечебных целях.

За разработку такого метода диагностики в 1956 году Вернеру Форссману, Дикинсону Ричардсу и Андре Фредерику Курнану была присуждена Нобелевская премия. С тех пор, благодаря научно-техническому прогрессу, технология выполнения катетеризации сердца значительно усовершенствовалась и стала еще более безопасной и высокоинформативной.

В последние годы значение этой диагностической процедуры несколько снизилось, благодаря появлению ряда неинвазивных исследований (это МРТ и КТ сердца, радиоизотопная кардиография, Эхо-допплеркардиография). Однако в некоторых случаях диагностика патологий этого жизненно важного органа не может быть полной без выполнения такого инвазивного метода обследования.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями, способами подготовки и выполнения, возможными противопоказаниями и осложнениями катетеризации сердца. Полученная информация поможет вам понять суть этого исследования, и вы сможете задать возникшие вопросы своему лечащему кардиологу.

Разновидности катетеризации сердца

Механизм проведения катетеризации сердца (схематическое изображение).

Существует два вида этой процедуры:

• большая катетеризация (или катетеризация левых отделов сердца) – выполняется чаще, катетер продвигают через аорту в левый желудочек до коронарных сосудов;
• малая катетеризация (или катетеризация правых отделов сердца) – катетер в правые отделы сердца и легочные артерии может внедряться через вены паховой области или локтевого сгиба, иногда применяются «плавающие» катетеры, попадающие в сердце вместе с током венозной крови.

Кроме этого, может выполняться синхронная (или симультанная) катетеризация, во время которой в сердце через артерию и вену вводятся два катетера. Во время процедуры их могут располагать напротив друг друга таким образом, чтобы их разделял только сердечный клапан (например, аортальный или митральный). Такая методика позволяет рассчитывать градиент давления, создаваемый отверстиями сердечных клапанов.

Показания

Катетеризация сердца в диагностических целях назначается в тех случаях, когда врачу необходимо получить максимально детальную информацию о коронарных сосудах и сердце больного, а другие методики обследования не могут предоставить исчерпывающие данные о степени, причинах нарушения гемодинамики и ее особенностях. После получения результатов специалист может составить правильный план лечения (например, назначить проведение хирургической операции).

Диагностическая катетеризация сердца может назначаться в следующих клинических случаях:

• врожденные пороки сердца;
• патологии сердечных клапанов;
• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатия;
• сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• сердечный амилоидоз.

Процедура позволяет установить характер поражений коронарных сосудов, тканей миокарда или сердечных клапанов, который не может определяться при выполнении других исследований (т. е. если они показывают сомнительные результаты). Кроме этого, катетеризация сердца дает возможность оценивать тяжесть таких повреждений и исследовать патофизиологические механизмы изменений функций миокарда. Как правило, такой метод диагностики назначается перед выполнением кардиохирургических вмешательств.

Катетеризация сердца в лечебных целях может назначаться в следующих случаях:

• лечение некоторых пороков сердца;
• необходимость раскрытия суженных (стенозированных) каналов;
• интракоронарный тромболизис;
• выполнение стентирования или ангиопластики нездоровых артерий.

Катетеризация сердца может выполняться больным любого возраста при отсутствии противопоказаний к проведению такого метода диагностики или лечения.

Противопоказания

В некоторых случаях выполнение катетеризации сердца не может выполняться при наличии следующих относительных противопоказаний:

• острые инфекционные заболевания;
• лихорадка;
• системная инфекция;
• не устраненная дигиталисная интоксикация или гипокалиемия;
• отек легких;
• тяжелый периферический атеросклероз;
• неконтролируемая гипертензия или аритмия;
• декомпенсированное течение сердечной недостаточности;
• тяжелая анемия;
• выраженная коагулопатия;
• аллергическая реакция на применяемый контрастный препарат;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• тяжелые формы почечной недостаточности;
• беременность и кормление грудью.

Необходимость выполнения катетеризации в таких случаях устанавливается для каждого больного индивидуально и всецело зависит от клинического случая. Обычно процедура может проводиться после устранения противопоказания или после специальной подготовки больного.

Иногда специалистам приходится обходиться без назначения такой диагностической процедуры по причине отказа пациента от ее выполнения.

Некоторые заболевания пациента, в частности, сахарный диабет I типа, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, требуют особенной подготовки к процедуре катетеризации. Необходимо обязательно уведомить о них лечащего врача.

При назначении катетеризации сердца больной обязательно должен сообщить врачу о таких состояниях:

• возможная беременность;
• прием лекарственных препаратов или БАДов;
• прием сахароснижающих препаратов;
• наличие аллергической реакции в прошлом на йод, рентгеноконтрастные средства или морепродукты, латекс или резину;
• прием Виагры или других препаратов для устранения эректильной дисфункции.

Особенно тщательная подготовка больного к исследованию рекомендуется в следующих клинических случаях:

• наличие тяжелых сопутствующих патологий (инсулинзависимый диабет, тяжелая легочная недостаточность, почечная недостаточность, тяжелые поражения периферических или мозговых сосудов);
• принадлежность к IV функциональному классу сердечной недостаточности (по классификации NYHA);
• выраженная дисфункция левого желудочка;
• возраст пациента до 1 года или старше 70 лет.

В вышеописанных случаях катетеризация сердца выполняется с особой осторожностью, т. к. при наличии этих состояний риск наступления возможного летального исхода возрастает.

Подготовка пациента

После назначения процедуры врач обязательно знакомит пациента с принципами техники выполнения исследования и возможными рисками и противопоказаниями. После этого больной подписывает документы о согласии на проведение катетеризации, и специалист дает ему детальные рекомендации о подготовке к предстоящему обследованию:

1. За 14 дней до процедуры пациент сдает анализы крови, мочи и проходит ЭКГ, Эхо-КГ и рентгенографию грудной клетки. При необходимости врач может назначать дополнительные исследования.
2. При необходимости может рекомендоваться изменение в режиме приема некоторых принимаемых лекарственных средств или прием препаратов (успокоительных, антикоагулянтов и пр.).
3. Больной может прийти на процедуру в день исследования или госпитализироваться за 1-2 дня до катетеризации. При оформлении в стационар пациенту следует взять с собой необходимые вещи (тапочки, удобную одежду, средства гигиены и пр.). Эти же предметы могут понадобиться, если больной будет после процедуры оставаться под медицинским наблюдением. Поэтому их следует взять с собой из дома перед посещением диагностического центра.
4. При необходимости может проводиться проба на местный анестетик, применяющийся для обезболивания, или контрастный препарат.
5. Не забыть вовремя принять те лекарства, которые назначались врачом для подготовки к исследованию.
6. Вечером перед исследованием принять душ и сбрить волосы с зоны предлагаемого введения катетера.
7. За 6-8 часов до обследования необходимо отказаться от приема жидкостей и пищи.
8. Если после процедуры пациент планирует отправиться домой, то у него должен быть сопровождающий.
9. Перед процедурой оставить у близких или в палате зубные протезы, слуховой аппарат, очки, телефон и другие мешающие выполнению исследования предметы.

Техника проведения

Больному следует помнить о том, что катетеризация сердца является безболезненной процедурой. Во время исследования он будет находиться в сознании, сможет общаться с врачом и выполнять те действия, которые ему будут рекомендованы специалистом.

Иногда во время процедуры может ощущаться сердцебиение, легкое жжение в месте введения катетера или чувство жара. Эти несколько дискомфортные ощущения не должны пугать больного, т. к. они не указывают на какие-либо осложнения и быстро устраняются самостоятельно после завершения исследования.

Как выполняется катетеризация?

1. За час до процедуры больному вводят седативное средство.
2. После транспортировки в специально оборудованный кабинет ему предлагают переодеться в одноразовую одежду и укладывают на стол.
3. Медицинская сестра пунктирует вену больного для вливания необходимых препаратов. При необходимости вводится катетер в мочевой пузырь.
4. Врач обеззараживает место введения сердечного катетера (локтевой сгиб, запястье или паховую зону) и выполняет местную анестезию. После достижения обезболивающего эффекта специалист делает небольшой надрез для введения катетера или пунктирует сосуд толстой иглой.
5. Врач начинает вводить катетер в выбранный кровеносный сосуд и под рентгеноскопическим контролем продвигает его к желудочкам сердца или коронарным сосудам.
6. После достижения левого или правого желудочка к катетеру присоединяют манометр и измеряют давление. При необходимости выполняются другие необходимые процедуры (биопсия, аортограмма и пр.).
7. Для выполнения ангиографии в катетер вводится рентгеноконтрастное средство, делающее видимыми желудочки и коронарные сосуды. Специалист изучает их состояние, выполняет снимки и делает необходимые заключения. При выполнении снимков врач может попросить пациента задержать дыхание, глубоко вдохнуть или покашлять.
8. При введении контраста для исследования желудочков у больного на несколько секунд может появляться ощущение жара или тепла. Если же препарат вводится только для изучения состояния коронарных артерий, то такое ощущение не появляется, т. к. для этого используется меньшая доза йодсодержащего препарата. Если после введения контраста больной ощущает зуд, тошноту, комок в горле или стеснение в грудной клетке, то он должен незамедлительно сообщить о них врачу.
9. При необходимости во время исследования могут рекомендоваться дозированные физические нагрузки или физиологические пробы. Для этого используется такое приспособление как эргометр.
10. После завершения исследования врач удаляет сердечный катетер, при необходимости накладывает швы на место небольшого разреза или коллагеновый герметик. После этого выполняется давящая повязка, препятствующая кровотечению и образованию подкожных гематом.
11. Медсестра удаляет иглу, вводящуюся для выполнения внутривенной инфузии, и катетер из мочевого пузыря (если он вводился).

После завершения катетеризации сердца больной может отправляться домой после полной стабилизации общего состояния (обычно это происходит через несколько часов) или остается под медицинским наблюдением до следующего утра.

Как долго длится процедура?

Непосредственная подготовка больного к исследованию занимает от 1 до 2 часов, сама катетеризация сердца длится около 30-60 минут. При необходимости выполнения дополнительных диагностических или лечебных манипуляций процедура может продолжаться более 1 часа.

Какие специальные исследования могут выполняться во время катетеризации сердца?

Нередко катетеризацию сердца проводят с целью проведения коронарографии.

Во время катетеризации сердца могут проводиться такие методики обследования:

• ангиография – для визуализации камер сердца, коронарных сосудов, легочных артерий и аорты;
• исследование внутрисердечного шунтирования крови – для определения уровня содержания кислорода в разных отделах сердца и магистральных сосудах;
• внутрисосудистое УЗИ – выполняется при помощи миниатюрного УЗ-датчика, прикрепленного к концу сердечного катетера для изучения просвета сосуда, стенки венечной артерии и нелинейных потоков крови;
• эндомиокардиальная биопсия – выполняется при помощи специального катетера для биопсии, проводится для выявления состояний, спровоцированных инфильтративными и инфекционными заболеваниями, или реакции отторжения трансплантата;
• измерение сердечного кровотока или выброса – методика проводится при помощи способа термодилюции, индикаторной дилюции или метода Фика;
• измерение кровотока в коронарных артериях – выполняется при помощи специальных катетеров с допплеровскими датчиками потока или встроенными датчиками давления, которые оценивают степень стеноза сосудов.

После процедуры

После завершения катетеризации сердца пациенту рекомендуется:

1. Несколько часов после исследования находиться под медицинским наблюдением. Врач может порекомендовать остаться в стационаре до следующего утра или разрешит отправиться домой в день катетеризации, но только после полной стабилизации общего состояния.
2. Ели катетер вводился через паховую область, то для предупреждения кровотечения после процедуры следует полежать несколько часов на спине.
3. Если катетер вводился в локтевую вену, то после исследования нельзя сгибать руку на протяжении нескольких часов.
4. Принять обезболивающий препарат, если в месте введения катетера ощущается боль после окончания действия местного обезболивания.
5. После процедуры нельзя садиться за руль. До дома больного должен кто-то сопровождать.
6. После введения контрастного средства в течение последующих 24 часов выпить не менее 2 литров воды (для наиболее быстрого выведения препарата из организма).
7. Вовремя выполнять обработку места введения катетера антисептическим раствором и менять повязку.
8. Начать принимать душ только после разрешения врача.
9. В течение недели ограничить физическую нагрузку.
10. Если до процедуры врач отменил прием каких-то препаратов, то следует уточнить у специалиста, когда можно будет продолжить курс терапии.
11. Повторно посетить врача в назначенный день.

Возможные осложнения

При правильной подготовке пациента, выявлении всех возможных противопоказаний и высокой квалификации врача, выполняющего исследование, осложнения после катетеризации сердца развиваются редко. Возможные последствия процедуры во многом зависят от того, какие отделы сердца обследуются.

При выполнении катетеризации правого желудочка существует небольшой риск развития аритмии и отека легкого, а наиболее часто возникают желудочковые или предсердные аритмии. В крайне редких случаях может развиваться инфаркт легкого, перфорация правого желудочка или легочной артерии. При проведении исследования левых отделов сердца возможно скопление воздуха или крови в плевральной полости и поражение перикарда.

Иногда во время или после катетеризации сердца могут возникать и некоторые другие осложнения:

• резкое снижение артериального давления;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• повреждение коронарного сосуда;
• тромбоэмболия;
• инфицирование места введения катетера;
• кровотечение в области введения катетера;
• аллергическая реакция на используемый контрастный препарат;
• поражение почек из-за применения контраста (обычно происходит при сахарном диабете или патологиях почек);
• летальный исход.

Следует отметить, что инсульт и инфаркт миокарда при катетеризации сердца могут наступать только в 0,1 % случаев, а летальный исход – у 0,1-0,2 % пациентов. Частота развития инсульта возрастает у пациентов, которым уже исполнилось 80 лет.

Катетеризация сердца является инвазивной, но высокоинформативной диагностической процедурой. В некоторых клинических случаях она не может заменяться другими, неинвазивными современными методиками обследования. При правильной подготовке к исследованию, соблюдении рекомендаций специалиста, высокой квалификации врача и выявлении всех возможных противопоказаний риск осложнений такой процедуры остается невысоким. В некоторых случаях катетеризация сердца проводится с лечебными целями.

60 UpdatehAmesthesia

ДОСТУП К ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ И МОНИТОРИНГ

Г, Хокинг (Суррей, Великобритания)

Доступ к центральной вене заключается в ус­тановке катетера в вену, впадающую непо­средственно в магистральные вены и затем - в сердце. Основными показаниями к катетери­зации центральной вены служат:

• 
  измерение центрального венозного давления (ЦВД)
• 
  невозможность катетеризации пери­ферических вен
• 
  назначение инотропных и вазопрес-сорных препаратов, которые не могут быть назначены в периферическую вену
• 
  назначение гипертонических раство­ров, в том числе растворов для парен­терального питания
• 
  проведение гемодиализа и плазмафе-реза

^ Какую центральную вену катетеризиро­вать?

Существуют различные центральные вены и методики их катетеризации. Необходимо помнить, что за исключением наружной яремной вены все остальные центральные ве­ны располагаются достаточно глубоко и пунктируются практически вслепую. В связи с этим, пункция и катетеризация центральных вен могут сопровождаться повреждением со­седних анатомических структур, особенно при выполнении манипуляции неопытным оператором. Как правило, вены располагают­ся рядом с артериями и нервами, которые лег-

Ко можно задеть при неправильном направле­нии иглы. Кроме того, подключичная вена располагается рядом с куполом плевры, по­вреждение которого может вести к развитию пневмоторакса. Таким образом, выбор цен­тральной вены зависит от целого ряда факто­ров, перечисленных в таблице 1. Типы катетеров для центральных вен Существуют катетеры, различающиеся по длине, внутреннему диаметру, количеству портов (каналов), методу введения, материалу и способу фиксации. Чаще всего используют катетеры длиной 20 см (для подключичной и внутренней яремной вен) и 60 см (для бедрен­ной и основной вен). Методы введения катетера Предложено несколько методик введения ка­тетера в центральную вену: Катетер на игле, Данный катетер пред­ставляет собой удлиненную модификацию обычной внутривенной канюли, может-быть введен за короткий промежуток вре­мени и требует минимального количества дополнительных материалов. Диаметр ка­тетера превышает диаметр его иглы, что снижает риск кровотечения из вены. Тем не менее, использование данной методики способно в некоторой степени увеличи­вать риск осложнений непреднамеренной пункции артерии. Кроме того, следует помнить о возможности повреждения ка­тетера его иглой.

Таблица 1. Факторы, определяющие выбор центральной вены

Пациент:

Оператор:

Технические характеристики:

Необходимое оборудование:

На какой период нужен катетер?

Для измерения ЦВД кончик катетера должен располагаться в пределах груд­ной клетки, поэтому катетер, расположенный в бедренной вене, должениметь достаточную длину.

Теоретические знания и практический опыт - необходимо наличие специали­стов, владеющих методикой катетеризации центральной вены и обладающих опытом ее выполнения.

Частота успешной катетеризации вены

Частота расположения катетера, позволяющего вести мониторинг ЦВД

Частота осложнений

Возможность выполнения у различных возрастных групп

Легкость обучения

Пункция видимой и пальпируемой вены или "слепая" пункция, основаннаяна

Знании анатомических ориентиров

Доступность оборудования, необходимого для катетеризации

Стоимость процедуры

Возможность применения катетера в течение длительного времени

^ Update In Anaesthesia 61

Рис. 1. Различные методы катетеризации.

Катетер на проводнике (методика Сель-дингера), Этот метод применяется наиболее часто. Для пункции вены лучше использовать иглу относительно небольшого диаметра (18 или 20 G). Через иглу в вену вводят провод­ник, после чего игла удаляется. Как правило, проводник снабжен гибким J-образным кон­цом, позволяющим снизить риск перфорации стенки вены и помочь в прохождении про­водника через клапаны (как, например, при катетеризации наружной яремной вены). По проводнику в вену продвигают катетер. Про­водник не следует продвигать на слишком большое расстояние, в противном случае по­вышается рискузлообразования, перфорации стенки сосуда и аритмий. Применение специ­альных дилататоров, а также небольшой раз­рез кожи в месте пункции позволяют ввести

По проводнику катетер достаточно большого

Размера.

^ Катетер, вводимый через иглу или ка­нюлю. Катетер вводится через располо­женные в вене иглу или канюлю. Этот ме­тод применяется все реже, так как диа­метр иглы превышает диаметр катетера, что создает предпосылки для подтекания крови вокруг катетера. Кроме того, при проблемах с продвижением катетера вглубь вены его извлечение через иглу может сопровождаться обрезанием части катетера и возникновением материальной эмболии. Данный метод может служлишь лишь запасной методикой при антекуби-тальном доступе.

62 UpdatehAmesthesia

Таблица 2. Оборудование и инструментарийддя катетеризации центральной вены

^ У Кровать, носилки, каталка или операцион-ный стол

У Стерильный набор для катетеризации цен­тральной вены и раствор антисептика

S Местный анестетик - например, 5 мл 1% раствора лидокаина

^ У Катетер соответствующего размера

S Шприцы и иглы

У Обычный или гепаринизированный физрас­твор для заполнения и промывания катетера

^ У Шовный материал - например, шелк 2/0. Ес­ли шелк на прямой игле, то иглодержатель не нужен.

У Стерильная повязка

У Бритвенные принадлежности

^ У Возможность проведения рентгенографии грудной клетки

У Дополнительный инструментарий для мони­торинга ЦВД - магистрали, трехходовой краник, стерильный физраствор с системой для внутривенных вливаний, шкала, градуи­рованная в см, или оборудование для инва-зивного мониторинга

^ Подготовка к катетеризации центральной вены

Основные мероприятия по подготовке к катетеризации центральной вены примерно одни и те же, независимо от ее методики и доступа. Клиницисты, осуществляющие кате­теризацию центральной вены, должны быть обучены методике опытным врачом. При от­сутствии достаточного опыта наименьшее количество осложнений наблюдается при ка­тетеризации основной и бедренной вен. Общие мероприятия

• 
  Убедитесь в необходимости катетериза­ции центральной вены и выберите наибо­лее подходящий ситуации доступ. Объяс­ните больному, что вы собираетесь де­лать.
• 
  Если место пункции покрыто волосами, сбрейте их (особое внимание - в области бедра).
• 
  Тщательно соблюдая правила асептики, подготовьте все необходимое оборудова­ние и инструментарий. Прочитайте инст­рукцию к катетеру.
• 
  Обработайте кожу больного в зоне пунк­ции антисептиком и накройте ее стериль­ной пеленкой.
• 
  Введите в точку пункции и глубже распо­ложенные ткани раствор местного анесте­тика. Если вы ожидаете трудностей при

катетеризации, используйте эту же иглу для идентификации вены, чтобы вводить иглу большего диаметра в уже известном направлении. Данный прием позволяет снизить риск повреждения анатомических структур, расположенных рядом с веной. Придайте больному положение, необхо­димое для выбранного доступа. Избегайте длительного нахождения пациента в по­ложении Тренделенбурга, особенно при дыхательной недостаточности. Еще раз идентифицируйте анатомические ориентиры и введите иглу в нужном на­правлении. После прохождения кожи про­двигайте иглу по направлению к вене, по­стоянно подтягивая поршень шприца. Ес­ли игла продвинута достаточно глубоко, медленно извлекайте ее, продолжая аспи­рацию (часто вена находится в спавшемся состоянии; в этом случае ее стенка может "присасываться" к срезу иглы). При использовании катетера на игле или катетера, вводимого через иглу или каню­лю, продвиньте его в вену, удалите иглу, промойте катетер физраствором и фикси­руйте его.

При использовании проводника (метод Сельдингера), проведите его в вену J-образным концом и удалите иглу. Катете­ры относительно небольшого диаметра могут быть установлены сразу по провод­нику. Контролируйте, чтобы проводник постоянно выступал за проксимальный конец катетера, в противном случае он может целиком мигрировать в вену. При использовании катетеров большего диаметра перед их введением часто нужно расширить отверстие в коже. Для этого делают небольшой разрез кожи и фасций в месте входа проводника. Вслед за этим по проводнику вкручивающими движе­ниями вводят дилататор. При его введе­нии следует избегать чрезмерных усилий. При удалении дилататора из вены поста­райтесь не вытащить проводник. После удаления дилататора в вену по проводни­ку вводят катетер (см. выше). Проверьте, осуществим ли забор крови из всех портов катетера и промойте катетер физраствором.

^ Update In Anaesthesia 63

Фиксируйте катетер к поверхности кожи с помощью шва и накройте его стерильной повязкой. Закрепите пластырем внутри­венные магистрали, чтобы предотвратить образование петель и излишнее натяже­ние, которое может привести к дислока­ции катетера.

Соедините катетер с системой для внут­ривенных вливаний.

^ После установки катетера

• 
  Удостоверьтесь, что физраствор свободно поступает в катетер, а из катетера осуще­ствим забор крови.
• 
  По возможности, назначьте больному рентгенографию грудной клетки в поло­жении сидя, чтобы проверить местораспо­ложение кончика катетера и исключить пневмо-, гидро- или гемоторакс. Рент-

Таблица 3. Проблемы при катетеризации центральных вен

Пункция артерии

Подозрение на пневмоторакс

Воздушная эмболия

Проводник не продвигается в вену

Продолжающееся кровотече­ние в месте вкола

Как правило, легко диагносцируется при появлении пульсирую­щего кровотока из иглы. Идентификация пункции артерии может быть затруднена на фоне гипоксии и гипотензии. В сомнительной ситуации можно присоединить к игле пластиковую магистраль, заполненную физраствором, и измерить высоту столба жидкости (при пункции артерии >30 см). Удалите иглу и осуществите ком­прессию места пункции не менее 10 мин. При минимальном отеке в зоне пункции можно попытаться повторно пунктировать вену или использовать другой доступ.

Возникает при свободной аспирации воздуха в шприц (подобная ситуация может также возникнуть при неплотном контакте иглыи шприца); может сопровождаться появлением одышки. Необходи­мо прекратить попытки катетеризации вены этим доступом. Зака­жите рентгенографию легких и, при наличии пневмоторакса, ус­тановите плевральный дренаж. При абсолютных показаниях к ка­тетеризации центральной вены используйте альтернативный дос­туп С ЭТОЙ ЖЕ СТОРОНЫ или пунктируйте бедренную вену. Для предотвращения риска двустороннего пневмоторакса НЕ ПЫТАЙТЕСЬ пунктировать подключичную или яремную вену с противоположной стороны.

Возникают при слишком глубоком введении проводника или ка­тетера (в правый желудочек). Средняя глубина расположения ка­тетера у взрослых составляет 15 см (для подключичной и яремной вен). При аритмии подтащите катетер наружу.

Происходит, как правило, на фоне гиповолемии при открытии ка­нюли или павильона иглы. Профилактика - тщательное соблюде­ние техники пункции и придание больному положения Тренде -ленбурга.

Проверьте, в вене ли игла. Промойте ее физраствором. Попробуй­те немного изменить направление иглы вдоль просвета вены или повернуть ее. Повторно аспирируйте кровь. Если проводник про­ходит через иглу, но его продвижение в вену затруднено, осто­рожно извлеките его назад. Если при извлечении проводника вы чувствуете сопротивление, удалите его вместе с иглой; это снижа­ет риск срезания проводника острием иглы. Продолжите выпол­нение манипуляции.

Надавите на место пункции с помощью стерильной салфетки. Ес­ли у больного нет коагулопатии, кровотечение должно остано­виться. Сильное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства.

64 UpdatehAmesthesia

и дислокация. Хотя данный доступ позволяет добиться высокой частоты успешных резуль­татов, частота осложнений катетеризации подключичной вены выше, чем в других слу­чаях. Катетеризации подключичной вены сле­дует избегать на фоне коагулопатии. Анатомия. Подключичная вена располагается в нижней части надключичного треугольника (рис. 2) и собирает кровь от вен верхней ко­нечности. Медиально подключичная вена граничит с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, каудально - со средней третью ключицы и латерально - с передним краем трапецевидной мышцы. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и начинается на уровне нижнего края первого ребра. Затем она переходит первое ребро и поднимается в медиальном направле­нии, после чего отклоняется вниз и немного

генографию лучше прово­дить через 3-4 ч после пунк­ции, так как ее более раннее выполнение может не вы­явить симптомов, характер­ных для вышеперечисленных осложнений. При проведении мониторинга ЦВД кончик ка­тетера должен располагаться в верхней полой вене над ме­стом ее перехода в правое предсердие. Проверьте, чтобы за пациен­том был возможен уход ква­лифицированной медсестры. Дайте сестре письменные ин­струкции по использованию катетера и сообщите, с кем ей связаться в случае возникно­вения проблем. Практические проблемы, об­щие для катетеризации цен­тральных вен

Рис. 2. Анатомия шейной области

В таблице 3 перечислены про­блемы, которые могут возник­нуть при катетеризации центральных вен. Осложнения

Основные осложнения, которые могут воз­никнуть при катетеризации центральной ве­ны, перечислены в таблице 4. Частота ослож­нений варьирует при различных доступах.

^ Подключичная вена

Подключичная вена обладает достаточно ши­роким диаметром (1-2 см у взрослых). Как правило, вена не спадается засчет фиксации окружающими тканями. Тем не менее, на фо­не шока некоторые авторы предпочитают вы­полнять венесекцию или пунктировать на­ружную яремную вену. Подключичный дос­туп к центральной вене часто используют у пациентов, находящихся в сознании, а также при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Подключичный катетер легче фиксировать; реже происходят его смещение

^ Таблица 4. Потенциальные осложнения

Ранние

Пункция артерии

Кровотечение

Повреждение грудного лимфатического протока

Повреждение нервов

Воздушная эмболия

Материальная эмболия

Пневмоторакс

Поздние

Тромбоз вены

Перфорация и тампонада сердца

Инфекция

Гидроторакс

^ Update In Anaesthesia 65

Вперед, пересекая точку отхождения передней лестничной мышцы от первого ребра. Наэтом уровне подключичная вена вступает в груд­ную полость, где располагается за грудинно-ключичным сочленением и соединяется с внутренней яремной веной. Спереди на всем протяжении вена прикрыта ключицей; сзади и выше нее расположена подключичная артерия. За артерией, над гру-динным концом ключицы лежит купол плев­ры.

^ Подготовка к венозному доступу и положе­ние тела больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют го­ловным концом вниз; это положение увели­чивает наполнение центральных вен и позво­ляет предотвратить воздушную эмболию. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную месту пункции (исключе­ние - повреждение шейного отдела позвоноч­ника). Предпочтительнее катетеризация пра­вой подключичной вены; это обусловлено риском повреждения грудного лимфатическо­го протока при венепункции слева. Методика. Встаньте на стороне венепункции рядом с больным. Идентифицируйте середину ключицы и яремную вырезку грудины. Игла вводится на 1 см ниже ключицы сбоку от среднеключичной линии. Удерживая иглу го­ризонтально, продвиньте ее за ключицу и на­правляйте на яремную вырезку. Если игла упирается в ключицу, извлеките ее и измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу. Не проводите иглу далее грудинно-ключичного сочленения. Осложнения. При катетеризации подклю­чичной вены могут произойти все вышепере­численные осложнения. По сравнению с дру­гими доступами, чаще встречаются пневмото­ракс (2-5%), гемоторакс и хилоторакс (накоп­ление лимфы в плевральной полости в ре­зультате повреждения грудного лимфатиче­ского протока). В ряде случаев катетер оказы­вается не в грудной полости, а в яремной вене или противоположной стороне пункции под­ключичной вене. Это не позволяет осуществ­лять надежный мониторинг ЦВД и инфузию ряда препаратов (гипертонические растворы, вазоконстрикторы).

^ Практические проблемы, специфические для подключичного доступа Игла упирается в ключицу: Проверьте, правильно ли вы выбрали точку пункции. Измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу; в то же время, необходимо избежать повре­ждения плевры. Попробуйте положить

Подушку под плечи больного или попро­сите ассистента потянуть руку больного вниз.

• 
  ^ Не можете найти вену: направьте иглу чуть краниальней.
• 
  Не удается пунктировать вену после многочисленных попыток: НЕ УПОР­СТВУЙТЕ, так как с каждой новой по­пыткой возрастает риск осложнений. По­пробуйте использовать альтернативный доступ НА ТОЙ ЖЕ СТОРОНЕ. Противо-положную сторону можно использовать для венепункции только после того, как вы исключили пневмоторакс с помощью рентгенографии.
• 
  ^ Кончик катетера расположен не в груд­ной полости: Как правило, диагносциру-ется при рентгенографии грудной клетки. Дополнительным признаком дислокации катетера может служить отсутствие коле­баний столба жидкости с дыханием. Про­стым тестом, позволяющим определить смещение подключичного катетера в яремную вену, может служить быстрое введение 10 мл физраствора в катетер. При этом проводят аускультацию в про­екции яремной вены на шее. Если катетер расположен в яремной вене, раздастся ха­рактерный шум. Кроме того, прохождение болюса физраствора через яремную вену можно определить пальпаторно.

^ Внутренняя яремная вена Внутренняя яремная вена - крупная вена, час­то используемая для создания венозного дос­тупа. Эта вена собирает кровь от мозга и ли­цевой области. По сравнению с подключич­ной веной, катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим количеством осложнений. В отличие от подключичного доступа, безуспешная пункция яремной вены с одной стороны не является противопоказа­нием для выполнения манипуляции на проти­воположной стороне (исключение составляют те случаи, когда непреднамеренно была пунк­тирована сонная артерия). Для пункции внут­ренней яремной вены используют различные доступы. Верхние доступы снижают риск пневмоторакса, но повышают риск пункции сонной артерии. При нижних доступах на­блюдается противоположная картина. Ниже описан срединный доступ. Анатомия. Внутренняя яремная вена начина­ется с уровня яремного отверстия основания черепа и образуется из сигмовидного веноз­ного синуса, который перед выходом из че­репной коробки проходит через сосцевидную часть височной кости. Яремная вена спускает-

66 UpdatehAmesthesia

Ся вниз по шее, располагаясь сначала сзади внутренней сонной артерии, затем латераль-но, и, наконец, антеролатерально. При увели­чении объема циркулирующей крови вена может смещаться еще латеральнее. На уровне грудинно-ключичного сочленения внутренняя яремная вена сливается с подключичной; вме­сте они образуют безымянную вену (рис. 2). Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Поворот головы должен быть небольшим; в противном случае повышается риск пункции артерии. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Пропальпируйте перстневид­ный хрящ и, сбоку от него, сонную артерию; продвижение иглы не должно быть направле­но на нее. Удерживая пальцы на артерии, вве­дите иглу под углом к коже 30-40°. Направ­ляйте иглу к ипсилатеральному соску больно­го. Вена располагается на глубине 2-3 см от поверхности кожи. Если не удается пунктиро­вать вену, направьте иглу латеральнее. Осложнения. При наличии определенного практического опыта этот доступ сопровож­дается низкой частотой осложнений. При пункции артерии необходимо осуществлять компрессию места вкола. Если иглу не вво­дить глубоко, пневмоторакс встречается ред­ко. Практические проблемы

• 
  ^ Не можете пропальпировать пульс на сонной артерии. Проверьте состояние больного! Попробуйте про пальпировать пульс на противоположной стороне шеи. Если проблемы с идентификацией сонной артерии сохраняются, лучше использовать другой доступ, чем пытаться пунктиро­вать яремную вену вслепую.
• 
  ^ Пункция артерии. Удалите иглу и при­жмите место пункции на 10 мин.
• 
  Не можете найти вену. Перепроверьте анатомические ориентиры. Убедитесь,что вы не сдавливаете сонную артерию; при этом вы можете сдавить и яремную вену. Увеличьте наклон головного конца крова­ти. Если у пациента выражена гиповоле-мия, но с катетеризацией центральной ве­ны можно подождать, и есть доступ к пе­риферической вене, увеличьте скорость инфузионной терапии. При этом вены по­степенно наполнятся, и их будет легче

идентифицировать при повторной пунк­ции. Постарайтесь направить иглу чуть медиальнее, но при этом помните о риске пункции артерии. Наружная яремная вена Так как наружная яремная вена располагается на шее достаточно поверхностно, как прави­ло, ее легко увидеть и пропальпировать. В связи с этим, при пункции данной вены отсут­ствуют многие опасности катетеризации вслепую, встречающиеся при доступе к дру­гим центральным венам. Катетеризация на­ружной яремной вены предпочтительнее при отсутствии у оператора практического опыта, при экстренной инфузионной терапии и при остановке кровообращения, когда нельзя на­щупать пульс на сонной артерии. Тем не ме­нее, из-за анатомических особенностей, в 10-20% случаев катетер из наружной яремной вены не проходит в верхнюю полую вену. В данной ситуации мониторинг ЦВД затруднен, но возможны проведение инфузионной тера­пии и забор крови.

Анатомия. Наружная яремная вена образует­ся засчет слияния задней ветви задней лице­вой вены и задней вены ушной раковины и собирает кровь от поверхностных структур лица и волосистой части головы. От угла нижней челюсти наружная яремная вена идет вниз, наискосок пересекает грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и заканчива­ется у середины ключицы, где впадает в под­ключичную вену. Размер вены в значительной степени варьирует. В надключичной области и у места впадения в подключичную вену на­ружная яремная вена снабжена клапанами. Наличие последних может препятствовать дальнейшему прохождению катетера. При использовании проводника с J-образным кон­цом, сопротивление на уровне клапанов на выходе из наружной яремной вены можно преодолеть путем ротации проводника. Кроме того, состояние наружной яремной вены во многом зависит от индивидуальных вариаций и от состояния больного. Подготовка к катетеризации и положение больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Идентифицируйте наружную яремную вену в той точке, где она пересека­ется с грудинно-ключично-сосцевидной

^ Update In Anaesthesia 67

Мышцей. Если вена не визуализируется и не пальпируется, используйте другой доступ. Игла вводится в той точке, где вена лучше всего видна и пальпируется. Проведите через иглу или канюлю проводник, а по нему - кате­тер.

Осложнения

Если вена хорошо видна и пальпируется, дос­туп сопровождается минимальным количест­вом осложнений. ^ Практические проблемы

• 
  Вена не видна: Попросите пациента сде­лать глубокий вдох и натужиться (прием Вальсальвы). Если больному проводится ИВЛ, на короткий промежуток времени раздуйте легкие. Нажмите на участок ко­жи над серединой ключицы; в этой точке наружная яремная вена впадает в подклю­чичную вену и в грудную клетку. Если не один из этих приемов не позволяет сде­лать наружную яремную вену видимой, используйте другую вену.
• 
  ^ Катетер не проходит в подключичную вену: Нажмите на участок кожи над сере­диной ключицы. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Если вы используйте проводник, также попро­буйте ротировать его, если чувствуете со­противление. Поверните голову больного в одну или другую сторону. В большинст­ве случаев целесообразно сначала пункти­ровать вену обычной внутривенной каню­лей, а затем провести по ней проводник. При этом отсутствует риск срезания про­водника иглой во время его продвижения и ротации.

^ Бедренная вена

Эта вена наиболее безопасна для пункции. Кроме того, ее легче всего пунктировать у детей на фоне реанимационных мероприятий и отсутствия периферического венозного дос­тупа. Так как катетеризация бедренной вены обладает минимальным риском серьезных осложнений, она оптимальна при отсутствии у оператора практического опыта. Бедренная вена может быть использована лишь ограни­ченный промежуток времени в связи с риском развития катетер-зависимого сепсиса при проникновении в катетер микроорганизмов, обитающих в паховой области. При повреж­дениях таза и органов брюшной полости луч­ше использовать альтернативный доступ. Ка­тетеризация бедренной вены не является ме­тодикой выбора для мониторинга ЦВД, так как его показатели будут зависеть от внутри-брюшного давления. Достоверных показате-

Лей ЦВД можно добиться лишь при введении в бедренную вену длинного катетера, кончик которого находится над уровнем диафрагмы. Анатомия. Бедренная вена начинается от подкожного отверстия бедра и сопровождает бедренную артерию, заканчиваясь на уровне паховой складки, где она переходит в наруж­ную подвздошную вену. В бедренном тре­угольнике бедренная вена лежит медиальнее артерии и занимает среднюю часть бедренно­го влагалища, располагаясь между артерией и бедренным каналом. Бедренный нерв лежит латеральнее артерии. Вена отделена от кожи поверхностной и глубокой фасциями.

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Отведите бедро и немного роти­руйте его кнаружи.

Методика. Идентифицируйте пульсацию бедренной артерии на 1-2 см ниже паховой складки. Введите иглу на 1 см медиальнее этой точки и направляйте иглу в краниальном направлении и медиально под углом 20-30° к коже. У взрослых вена располагается, как правило, на глубине 2-4 см от поверхности кожи. У маленьких детей вена лежит более поверхностно, поэтому угол наклона иглы целесообразно уменьшить до 10-15°. Осложнения. Если иглу направляют лате-рально, возможны пункция бедренной арте­рии и повреждение бедренного нерва. Чаще, чем при других доступах, возникают инфек­ционные осложнения, поэтому катетер в бед­ренной вене не предназначен для длительного использования. Практические проблемы

• 
  ^ Не можете пропальпировать пульс на бедренной артерии. Попробуйте про-пальпировать пульс с противоположной стороны. Измерьте артериальное давле­ние. Купируйте гипотензию и снова по­пытайтесь идентифицировать пульс. Если нельзя использовать другой доступ, по­пробуйте провести пробную пункцию бедренной вены тонкой небольшой (внут­римышечной) иглой. Если пробная пунк­ция получилась, пунктируйте бедренную вену обычной иглой рядом с местом пробной пункции. При пункции артерии зажмите пальцами место пункции и на­правьте иглу медиальнее.
• 
  ^ Не можете найти вену: Проверьте ана­томические ориентиры. Помните, что мо­жете сдавливать бедренную вену при пальпации бедренной артерии. Ослабьте давление на артерию, но оставьте пальцы на коже в ее проекции. Повторите попыт­ку венепункции. Осторожно направьте иг-

68 UpdatehAmesthesia

Лу чуть латеральнее, но постарайтесь не пунктировать артерию. ^ Антекубитальные вены

Антекубитальные вены представляют наибо­лее безопасный венозный доступ. Для прове­дения в центральную вену используется кате­тер длиной 60 см. Хотя в локтевой ямке рас­положено несколько вен, предпочтительнее пунктировать те из них, которые расположе­ны на ее медиальной стороне. Анатомия. Венозная кровь оттекает от верх­ней конечности через основную и головную вены, связанные друг с другом системой ком-муникантных вен (рис. 3).

Рис. 3. Система вен верхней конечности

^ Основная вена. Проходит по руке вдоль ме­диальной поверхности предплечья, собирая кровь с медиальной части верхней конечно­сти. В области локтя основная вена распола­гается спереди медиального надмыщелка. На этом уровне в нее впадает средняя локтевая вена. В дальнейшем основная вена идет по медиальному краю плеча. В средней части плеча она проникает через глубокую фасцию и превращается в подмышечную вену, распо­лагающуюся рядом с плечевой артерией. Головная вена. Проходит по передне-медиальной части руки. На уровне локтя со­общается с основной веной посредством

Средней локтевой вены. Затем головная вена поднимается вдоль боковой поверхности дву­главой мышцы плеча до нижней части боль­шой грудной мышцы. Здесь она проникает через ключично-грудную фасцию и после это­го идет под ключицей и впадает в подмышеч­ную вену. В ряде случаев, головная вена мо­жет сообщаться с наружной яремной веной.В конечном отделе головная вена снабжена кла­панами. Наличие клапанов и острый угол впа­дения в подмышечную вену часто затрудняют проведение катетера через головную вену. Срединная локтевая вена. Срединная лок­тевая вена - крупная вена, исходящая из го­ловной вены в нижней части локтевого сгиба, пересекающая его и впадающая в основную вену в верхней части локтевой ямки. Средин­ная локтевая вена собирает кровь от вен верх­ней части предплечья, которые также могут стать объектом катетеризации. Эта вена отде­лена от плечевой артерии утолщенной порци­ей глубокой фасции (апоневроз двуглавой мышцы плеча).

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Наложите жгут на верхнюю конеч­ность для растяжения вен и выбора оптималь­ной вены для пункции.

Приоритет вен для пункции расположен в следующем порядке:

• 
  Вена на медиальной стороне локтевой ям­ки - основная или срединная локтевая ве­ны. Даже если эти вены не видны, как правило, они легко пальпируются.
• 
  Вена на заднемедиальной части предпле­чья - ветвь основной вены. Для верифика­ции вены при пункции необходима рота­ция руки.
• 
  Головная вена.

Пациент лежит на спине, рука отведена от туловища на 45°, голова повернута в сторону оператора (последнее предотвращает попада­ние катетера во внутреннюю яремную вену на стороне пункции).

Методика. Встаньте со стороны той конеч­ности, где предполагается пункция вены. Оп­ределите длину катетера, которая необходима для того, чтобы он достиг верхней полой ве­ны. Пунктируйте вену канюлей, удалите иглу и введите катетер на небольшое расстояние (2-4 см у взрослых, 1-2 см у детей). Снимитес конечности жгут. Проводите катетер на необ­ходимое расстояние.

Осложнения. Если диаметр катетера меньше диаметра иглы, использованной для пункции вены, может возникнуть местное кровотече­ние. Надавите на место вкола через стериль­ную салфетку.

^ Update In Anaesthesia 69

Значения ЦВД Низкие
Таблица 5. Схематическая интерпретация показателей ЦВД на фоне гипотензии

Лечение

Инфузионная нагрузка* до стаби­лизации ЦВД. При росте ЦВД, но сохраняющихся гипотензии и снижении диуреза - инотропы.

М i.i м диагноз

Гиповолемия

Другие возможные Предполагае-

симптомы

Инфузионная нагрузка (см. выше), инотропы или вазопрессоры.

Сепсис

Тахикардия
Нормальное АД
или гипотензия
Снижение диуреза
Пониженное на­
полнение капилля­
ров
^ Низкие, или нор- Тахикардия
мальные, или вы- Признаки инфекции
сокие Гипертермия

Инфузионная нагрузка (см. выше). Веноконстрикция может поддер­живать нормальное ЦВД.

Гиповолемия

Нормальные

Вазодилатация/ вазоконстрикция Тахикардия Снижение диуреза Пониженное на­полнение капилля­ров

Напряженный пневмоторакс

Плевральная пункция и дрениро­вание

Высокие

Одностороннее проведение дыха­ния

Сердечная недос­таточность

Кислород, диуретики, положение полусидя, возможно - инотропы.

Высокие

Асимметрия груд­ной клетки Коробочный звук при перкуссии Смещение трахеи Тахикардия Одышка

Третий тон сердца Розовая пенистая мокрота Отеки

Тампонада сердца Пункция и дренирование полости перикарда

^ Очень высокие

Гепатомегалия Тахикардия Приглушенные то­ны сердца

* Инфузионная нагрузка. При гипотензии на фоне нормальных значений ЦВД назначают пробус инфузионной нагрузкой - болюсное введение 250-500 мл внутривенного раствора. В ееходеоцени- вают ЦВД, АД, ЯСС, диурез и наполнение капилляров. При необходимости, нагрузочную пробу про­ водят повторно до нормализации остальных параметров гемодинамишилидотогомомента,ко- гда ЦВД начинает превышать свои нормальные значения. На фоне острой кровопотери, кромеин- фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, требуется г ем отрансфузия. Среди кристаллоидов предпочтение отдается растору Рингера и физраствору (при диарее, кишечной непроходимости, рвоте, ожогах и др.).

^ Практические проблемы

Катетер не проходит до верхней полой вены: Не форсируйте продвижение кате­тера. Если вы используете методику "ка­тетер через иглу" и уверены, что катетер расположен в вене, извлеките иглу из ве­ны и сдвиньте ее к проксимальному концу катетера. Этот прием позволяет свободно

Манипулировать катетером без риска сре­зания его частей. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Из­мените положение руки пациента. Уход за катетером в центральной вене Соблюдайте правила асептики при уста­новке катетера, введении в него различ-

70 UpdatehAmesthesia

Ных растворов и смене внутривенных ма­гистралей.

• 
  Место входа катетера в кожу должно быть накрыто стерильной сухой салфеткой.
• 
  Убедитесь, что катетер хорошо закреплен, и ему не грозит дислокация (смещение ка­тетера повышает риск инфекционных ос­ложнений и тромбообразования).
• 
  При возникновении признаков инфекци­онных осложнений смените катетер.
• 
  Удалите катетер сразу, когда отпадет в нем необходимость. Чем дольше катетер стоит в вене, тем выше риск сепсиса и тромботических осложнений.
• 
  В целях уменьшения риска тромбоза и катетер-зависимого сепсиса некоторые ав­торы рекомендуют смену катетера каждые 7 дней. Тем не менее, при соблюдении правил асептики и отсутствии признаков воспаления и сепсиса эта позиция может быть оспорена. Рутинная замена катетера, не основанная на клинической необходи­мости, ведет к необоснованному увеличе­нию количества повторных канюляций и потенциальных осложнений, что несет для пациента дополнительный риск.

^ Центральное венозное давление - что это такое?

Кровь из вен большого круга кровообращения попадает в правое предсердие. Давление в правом предсердии и является центральным венозным давлением (ЦВД). ЦВД определя­ется функцией правых отделов сердца и дав-

Таблицаб.

Лением венозной крови в полой вене. В норме увеличение венозного возврата ведет к повы­шению сердечного выброса без значительных изменений венозного давления. Тем не менее, при нарушении функции правого желудочка или при обструкции легочного кровотока ЦВД резко возрастает. Кровопотеря или вазо-дилатация, напротив, приводят к снижению венозного возврата и падению ЦВД. ЦВД часто используют для оценки функции системы кровообращения, в первую очередь, функции сердца и объема циркулирующей крови (ОЦК). К сожалению, ЦВД не отражает напрямую эти параметры, но, в комплексе с остальными симптомами, этот показатель может быть достаточно информативным. Как известно, доставка крови в большом круге кровообращения зависит от функции левого желудочка. При нормальной функции сердца ЦВД коррелирует с показателями давления в левом предсердии, однако, при сердечной не­достаточности функции левых и правых отде­лов нарушаются в разной степени. Эта ситуа­ция может быть оценена клинически лишь путем катетеризации легочной артерии и из­мерения давления заклинивания легочных капилляров (см. ниже). Показания к измерению ЦВД

• 
  Гипотензия, рефрактерная к общеприня­той терапии
• 
  Прогрессирующая гиповолемия в резуль­тате выраженных водно-электролитных нарушений

Заболевания
Ситуация

Легочная эмболия Высокое внутригрудное давле­ние

Левожелудочковая недостаточ­ность

Констриктивные перикарда

Блокирована ватная пробка на вершине манометра Полная блокада сердца

Стеноз/недостаточность трех­створчатого клапана

^ Эффект на ЦВД

Повышение легочного сосудистого сопротивления, однако, функция левых отделах сердца и давление в них могут нахо­диться в пределах нормы. Для обеспечения адекватного возврата крови клевым отделам может потребоваться более высокий,чем обычно, уровень ЦВД.

Повышение легочного венозного давления и нагрузки на правые отделы сердца.

Первоначально ЦВД может быть нормальным, но при прогрес-сировании левожелудочковой недостаточности нарастает и ЦВД.

Парадоксальное повышение ЦВД на вдохе и снижение на выдо­хе (в норме - противоположная ситуация). Абсолютный уровень ЦВД будет выше в результате нарушенного наполнения сердца. Жидкость в магистрали не совершает поступательных движе­ний.

"Пушечные" волны на кривой ЦВД - пульсирующий элемент волны: сокращение предсердия против закрытого трехстворча­того клапана посылает возвратную волну назад в верхнюю по­лую вену. Среднее значение ЦВД может повышаться.

^ Update In Anaesthesia 71

Рис. 4. A - измерение центрального венозного давления манометром с физраствором и трехходовым краном. В - измерение ЦВД с помощью иглы-бабочки, введенной в рези­новую часть стандартной инфузионной системы.

Инотропная/вазопрессорная поддержка ^ Как измерить ЦВД

ЦВД можно измерить, используя манометр, заполненный внутривенным раствором и со­единенный с катетером в центральной вене. Перед измерением необходимо "обнуление" на уровне правого предсердия, примерно по средней подмышечной линии в четвертом межреберье в положении больного на спине. Повторные измерения должны осуществлять­ся в том же положении; точка "обнуления" маркируется крестиком на коже больного. Проверьте проходимость катетера, возмож­ность введения в него растворов и забора из катетера крови. Откройте трехходовой краник и заполните физраствором соединительные магистрали. Исключите наличие обструкции на различных участках системы. Проверьте, не блокирована ли и не намокла ли ватная за­глушка на вершине манометра. Поверните краник таким образом, чтобы катетер сооб­щался с манометром. Уровень жидкости в ма­нометре соответствует ЦВД и измеряется всм водного столба (см вод. ст.). Мениск жидко­сти колеблется во время дыхания и может слегка пульсировать, поэтому необходимо фиксировать средние значения этого показа­теля. Альтернативным вариантом измерения ЦВД может служить игла типа "бабочка", ко­торая вводится в

Прилегающую к катетеру часть системы для внутривенных вливаний (рис. 4). Этот участок изготовлен из резины и используется в каче­стве инъекционного порта. В условиях отде­ления реанимации и в операционной измере­ние ЦВД производится, как правило, с помо­щью электронного трансдюсера, позволяюще­го мониторировать на дисплее показатели и форму кривой ЦВД. На мониторе ЦВД реги­стрируется в мм ртутного столба (mmHg). Единицы измерения ЦВД можно легко соот­носить друг с другом, зная, что 10 см вод. ст. соответствуют 7,5 mmHg или 1 кПа. Интерпретация ЦВД

Как уже было указано ранее, ЦВД не отража­ет состояние ОЦК напрямую и зависит от функции правых отделов сердца, венозного возврата, податливости правых отделов, внут-ригрудного давления и положения пациента. Кроме ЦВД, необходимо учитывать и другие параметры функции сердца и водного баланса (пульс, АД, диурез и др.). Наиболее важными с клинической точки зрения являются не аб­солютные значения этих показателей, а их динамика в ходе проводимой терапии. Нор­мальные величины ЦВД составляют 5-10 см вод. ст.; при ИВЛ они возрастают еще на 3-5 см вод. ст. Даже на фоне гиповолемии значе­ния ЦВД могут находиться в пределах нормы

72 UpdatehAmesthesia

За счет веноконстрикции. Схематическая ин­терпретация показателей ЦВД представлена в табл. 5.

^ Клинические примеры интерпретации по­казателей ЦВД

1. 
   Женщина 20 лет с массивным послеродо­вым кровотечением. Несмотря на начатую инфузионную терапию, сохранялась гипо-тензия, рефрактерная к увеличению объе­ма инфузии. Начат мониторинг ЦВД. Ге-модинамические показатели: ЧСС 130 уд/мин, АД 90/70 mmHg, ЦВД +1 см вод. ст. Значение ЦВД подтверждает сохра­няющуюся гиповолемию. После дальней­шего увеличения темпов инфузионной те­рапии уменьшилась тахикадия; показате­ли АД и ЦВД нормализовались.
2. 
   Мужчина 32 лет с повреждением грудной клетки и нижних конечностей, постра­давший в дорожно-транспортном проис­шествии. При поступлении выявлен пра­восторонний пневмоторакс. Плевральная полость дренирована. На этом фоне дос­тигнуто улучшение функции внешнего дыхания, однако, несмотря на инфузион­ную нагрузку, сохранялась гипотензия. После начала мониторинга ЦВД зарегист­рированы следующие гемодинамические показатели: ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 mmHg, ЦВД +15 см вод. ст. Набухание вен шеи также свидетельствовало о высо­ком ЦВД. Произведена повторная оценка клинических данных, выявлен напряжен­ный пневмоторакс слева. После дрениро­вания левой плевральной полости состоя­ние улучшилось.
3. 
   Мужчина 19 лет поступил с инфициро­ванной раной нижней конечности. ЧСС 135 уд/мин, АД 80/30 mmHg, ЦВД +7 см вод. ст., гипердинамический тип кровооб­ращения. Тахикардия и гипотензия оказа­лись рефрактерны к инфузионной нагруз­ке; начата инотропная терапия. В данном случае, гипотензия обусловлена наличием септицемии.

^ Почему показатели ЦВД могут оказаться ненадежными?

Использование показателей ЦВД для оценки функции сердца и ОЦК основывается на предположении, что у больного отсутствуют дисфункция правого желудочка и легочная гипертензия. В табл. 6 перечислены некото­рые ситуации, при которых интерпретация ЦВД затруднена.

^ Удаление катетера

Снимите с катетера защитную повязку и уда­лите швы. Попросите пациента сделать вдох и

Полностью выдохнуть. На момент задержки дыхания удалите катетер и осуществляйте компрессию места пункции не менее 5 мин. При удалении катетера не следует использо­вать избыточного усилия. Если при извлече­нии катетера возникли проблемы, постарай­тесь покрутить его и, таким образом, посте­пенно извлечь. Если проблемы с удалением катетера сохраняются, накройте его стериль­ной повязкой и позовите на помощь более опытного коллегу.

^ Катетеризация легочной артерии катете­ром Сван-Ганца

Катетер Сван-Ганца представляет собой кате­тер для центральной вены с небольшим на­дувным баллоном на конце. Катетер вводится в центральную вену и, в дальнейшем, заплы­вает с помощью баллончика в правое пред­сердие, правый желудочек и легочную арте­рию. Положение катетера при его продвиже­нии может быть установлено путем оценки формы кривой и значений давления на раз­личных участках сосудистого русла. В пра­вильной позиции, в надутом состоянии бал­лон окклюзирует одну из ветвей легочной ар­терии, что позволяет измерить давление дис-тальнее места окклюзии (давление окклюзии легочной артерии или давление "заклинива­ния", так как баллончик заклинивается в арте­рии). При надутом баллоне, между кончиком катетера и левым предсердием возникает по­стоянный столб жидкости. Величина давления заклинивания, таким образом, не зависит от функции клапанов сердца или патологии со стороны легких. В связи с этим, по сравнению с ЦВД, давление заклинивания позволяет бо­лее точно оценить венозный возврат к левым отделам сердца. Однако, этот метод является более инвазивным и дорогостоящим. Более того, катетеризация легочной артерии требует более высокой квалификации оператора и со­провождается более высоким количеством осложнений.

Катетеризация легочной артерии использует­ся, как правило, у больных с патологией кла­панного аппарата сердца, право желудочковой недостаточностью и заболеваниями легких,то есть в тех ситуациях, когда ЦВД недостовер­но отражает изменения давления в левом предсердии. При использовании специального компьютера с помощью катетера Сван-Ганца можно рассчитать сердечный выброс методом термодилюции. Это позволяет в значительной степени облегчить правильный выбор терапии у многих больных. Т ем не менее, пока не по­лучено результатов, подтверждающих, что катетеризация легочной артерии может дос-

Update In Anaesthesia 73

Товерно улучшить клинический исход (см. список литературы).

Литература

Handbook of Percutaneous Central Venous Catheterisation. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters DA, Wilson IH. The practice of central venous pressure monitoring in the tropics. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors AF et al. The effectiveness of right heart catheterizationin the initial care of critically ill patients. JAMA 1996; 276(11):889-97