Люмбальная пункция. Техника проведения, показания и противопоказания Абсолютные показания к люмбальной пункции

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания

При менингите

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция.

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

При инсульте

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

При рассеянном склерозе

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При туберкулезе

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

В случае изменения количества содержания этих веществ в спинномозговой жидкости, больному ставится диагноз «туберкулез» и устанавливается степень заболевания.

При сифилисе

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

При гидроцефалии

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

При кровоизлиянии субарахноидального характера

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

При положительных результатах теста пациенту определяется диагноз «субарахноидальное кровоизлияние».

При гриппе

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

При других заболеваниях

Люмбальная пункция назначается:

• при подозрении на разные формы нейроинфекции;
• при наличии онкологических нарушений в мозге;
• с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
• для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
• с целью исследований нарушений ликвородинамики.

При беременности

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

• она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
• по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

У новорожденных и детей

Детям назначается при:

• подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
• необходимости определения объема белка и красных кровяных телец - недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Противопоказания для проведения процедуры

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

• внутричерепной гематоме;
• посттравматическом абсцессе головного мозга;
• ущемлении ствола мозга;
• травматическом шоке;
• обильной кровопотере;
• отеке головного мозга;
• внутричерепной гипертензии;
• объемном образовании головного мозга;
• имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
• наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
• пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
• осевой дислокации головного мозга;
• окклюзионной форме гидроцефалии
• диатезе геморрагической формы;
• патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
• подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
• травмах головного мозга.

Возможные осложнения (последствия)

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

• Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
• Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
• Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
• Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
• Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
• Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
• Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

• подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
• осуществляет подготовку пациента к процедуре;
• оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
• осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

• больного разметить в определенное сидячее положение;
• определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
• провести кожную анестезию;
• провести спинномозговую пункцию;
• снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
• собрать установленное количество ликвора для исследования;
• в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
• обработать участок прокола;
• наложить повязку.

Подготовка пациента

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

• об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
• наличии аллергических реакций;
• наличии (отсутствии) беременности;
• о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

• Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен.
• Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.
• Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе).
• В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Техника

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

• Определяется зона пункции. Она находится между, 3-4 или 4-5 позвонками поясницы.
• Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии).
• Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин.
• Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном.
• Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см).
• Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора.
• Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента.
• Место вкола обрабатывается антисептическим раствором.
• Накладывается стерильная повязка.

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе?

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

• проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
• небольшой укол при введении раствора анестетика;
• эффект легкого токового удара, еслиигла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
• боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Уход за больным после проведения манипуляции

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

• прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней - если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
• необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
• требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
• ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

• лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
• онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

Результаты

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

• Кровяной : свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
• Желтоватый цвет : обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
• Серовато–зеленый цвет : часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
• Прозрачный ликвор - это норма.

Норма и патология

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

• измеряется давление ликвора;
• производится оценка жидкости макроскопическим способом;
• определяется объем белка, сахара;
• исследуются клеточные морфологии.

Норма:

• Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
• Содержание белка: 150 – 450 мг/л
• Объем глюкозы: от 60% в крови
• Атипичные клетки: нет
• Лейкоциты: до 5 мм3
• Нейтрофилы: нет
• Эритроциты: нет
• Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Если давление превышает норму (более 1.9 кПа), это является показанием к проведению противоотечной терапии. Если ликворное давление имеет низкие результаты (менее 1.5 кПа), это свидетельствует о наличии патологий головного мозга (резкий отек, блокада ликворных путей в позвоночных каналах).

Кроме того:

• При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
• Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
• Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Фото: злокачественные клетки в ликворе

Что может повлиять на результат?

На результат люмбальной пункции, к сожалению, может повлиять:

• неспокойное положение пациента во время проведения процедуры;
• ожирение;
• обезвоживание;
• артрит в тяжелой форме;
• перенесенные операции на позвоночнике;
• кровотечения в цереброспинальную жидкость;
• при правильной пункции невозможно собрать цереброспинальную жидкость.

Люмбальная пункция может стать неоценимой заслугой в диагностике опасных для организма заболеваний и инфекций.

При правильном осуществлении манипуляций процедура абсолютна безопасна.

Видео: цели и особенности проведения

Спинномозговая пункция, или люмбальная, часто используется в неврологии.

Есть много заболеваний, при которых окончательный диагноз выставляется только после проведения поясничного прокола и анализа полученного материала (ликвора).

Мучает какая-то проблема? Введите в форму "Симптом" или "Название болезни" нажмите Enter и вы узнаете все лечении данной проблемы или болезни.

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! .

Разной этиологии менингиты, энцефалиты, кровоизлияния в субарахноидальное пространство требуют проведения люмбальной пункции. Исследование эффективно для подтверждения рассеянного склероза, полиневропатий (поражение периферических нервов) и нейролейкемии (рак крови).

Люмбальная пункция — показания к исследованию

• Забора ликвора (спинномозговой жидкости) для лабораторных исследований.
• Проведения более щадящей спинальной анестезии перед оперативными вмешательствами.
• Обезболивания тяжёлых родов с целью предотвращения болевого шока.
• Для измерения давления ликвора.
• Выполнения углублённых исследований: цистернографии и миелографии.
• Введения необходимых лекарственных препаратов.

Подготовка пациента к манипуляции

Медицинский персонал объяснит правила проведения предстоящей манипуляции. Ознакомит со всеми возможными рисками во время прокола и последующими осложнениями.
Подготовка к пункции включает этапы:

1. Пациент оформляет письменное согласие на осуществление пункции.
2. Выполняется предварительное лабораторное обследование (забор анализов крови) для оценки качества работы почек, печени, системы свёртывания.
3. Собирается анамнез заболевания. Отслеживаются недавно перенесённые и хронические процессы.
4. Обязательно сообщите врачу об существующих аллергических реакциях — на новокаин, лидокаин, йод, спирт, препараты, применяемые во время наркоза, контрастные средства.
5. Запрещён приём препаратов для разжижения крови (аспирин, лоспирин, гепарин, варфарин, аспекард и др.). А нестероидных противовоспалительных и снимающих боль препаратов.
6. Последняя еда не позже двенадцати часов до запланированной манипуляции.
7. Женщины должны сообщать даже о предполагаемой беременности, потому, что во время процедуры может появиться необходимость рентгенологического исследования, а это плохо для развития плода в любом сроке.
8. Утренний приём лекарств строго по рекомендации доктора.
9. Присутствие родственников.

Если это исследование проводят ребёнку, разрешается присутствие матери или отца но договариваться с врачом надо заранее.

Техника выполнения люмбальной пункции

1. Участок спины обрабатывают антисептическим мылом.
2. Обеззараживание с помощью йода или спирта.
3. Вокруг операционного поля накладывается стерильная салфетка.
4. Обработка места прокола антисептиком.
5. Пациент укладывается на предварительно обеззараженную кушетку в позе «эмбриона». Согнутые в коленях ноги прижаты к животу, а голова к грудной клетке.
6. Операционное поле обрабатывается с помощью спиртового раствора йода.
7. Подкожно вводится новокаин, для местного обезболивания пунктируемого участка.
8. Игла вводится между третьим и четвёртым, или четвёртым и пятым остистыми отростками позвоночного столба.
9. Если процедура выполнена правильно оба её участника и врач и пациент ощутят эффект «проваливания» иглы, в результате её прохождения в твёрдую мозговую оболочку.
10. Спинномозговая жидкость начинает вытекать после извлечения мандрена. Если нет отклонений, ликвор прозрачный и выделяется каплями.
11. Специальным манометром измеряют давление.
12. После завершения всех запланированных манипуляций игла извлекается, место её вхождения заклеивают стерильной накладкой. В общей сложности процесс занимает около сорока пяти минут.
13. Строгий постельный режим на протяжении восемнадцати часов.
14. Врач рекомендует обезболивающие средства для устранения последствий прокола (головная боль и болезненность в месте вхождения иглы).

Вести прежний образ жизни пациент сможет только после разрешения лечащего доктора.

Видео

Противопоказания к проведению диагностической процедуры

У безобидных обследований существуют противопоказания.

Пункция запрещена:

• При дислокации мозга, даже если диагноз не подтверждён, а заподозрен. Если давление ликвора снижено в одних участках и повышенно в других нет возможности исключить явление вклинения, что неизбежно приведёт к смерти пациента. В истории медицины был летальный случай прямо на столе, во время диагностического прокола.
• Если в месте пункции на кожных покровах или мягких тканях выявлены инфекционные очаги. Риск занесения инфекции в спинномозговой канал высокий.

С осторожностью делают процедуру если:

• Пациент болен на тромбоцитопению.
• В наличии отклонения в свёртывающей системе крови (высокий риск кровотечения). Необходима подготовка: отмена разжижающих средств, тромбоцитарной массы, замороженной плазмы. Рекомендации даст врач после выполнения необходимых обследований.

Расшифровка результатов исследования ликвора

В норме спинномозговая жидкость напоминает дистиллированную воду, такая же бесцветная и прозрачная.

Но при разных болезнях её цвет и консистенция изменяются, что говорит о наличии сбоя работы организма.

К примеру:

1. Зеленоватый оттенок, характерен при гнойных менингитах или абсцессе головного мозга.
2. После травм или кровоизлияний его цвет становится красным, из-за наличия эритроцитов (красных кровяных телец).
3. Серым или серо-зелёным ликвор бывает от большого количества микроорганизмов и лейкоцитов, которые пытаются справиться с инфекцией.
4. Коричневый цвет встречается редко, это результат разрыва кисты в пути прохождения ликвора.
5. Жёлтый или жёлто-коричневый окрас появляется в результате распада гемоглобина или употреблении лекарственных групп.
6. Не зрелые или изуродованные, раковые клетки свидетельствуют о злокачественных онкологических процессах.

Какие бывают последствия пункции

• Одним из самых распространённых последствий в результате выполнения этой процедуры является головная боль.

  Начинается в период от двенадцати до 20 четырёх часов с момента завершения процедуры.

  Длительность ее от пары суток до четырнадцати дней. Боль имеет особенность к уменьшению интенсивности в горизонтальном положении тела и увеличении в вертикальном.

• Кровотечения, особенно часто возникают при приёме антикоагулянтов.
• Различного типа гематомы.
• Повреждение иглой межпозвонкового диска или нервных корешков.
• При попадании частиц кожи в ликвор образуются опухоли спинномозгового канала.
• Введение в спинномозговое пространство лекарств, контраста, антибактериальных средств, влечёт изменение состава ликвора. Возможно развитие миелита, арахноидита или радикулита.
• В первом триместре беременности часто встречаются выкидыши.

Риск и польза выполнения люмбальной пункции тщательно изучается и решается после проведения всех возможных исследований.

Конкретно с учётом клинических проявлений у каждого пациента. Окончательное решение за пациентом или его родственниками. Во времена МРТ и КТ к этой манипуляции стали прибегать реже. Но при некоторых болезнях она незаменима.

Иглы для спинномозговой пункции

Для проведения пункции используют разные иглы. У них различная острота наконечника и форма среза. Благодаря выбору оптимальных параметров для проведения конкретной процедуры отверстия в твёрдой мозговой оболочке делают аккуратными, что позволяет избежать ряда осложнений.

Самые распространённые виды игл:

1. Самыми распространённым видом спинальных игл является Квинке. У них особенно острая заточка. Ею аккуратно делают отверстие благодаря скошенному наконечнику.
2. В иглах Уитакр и Грин дистальная форма наконечников. Это позволяет раздвигать волокна твёрдой мозговой оболочки. Ликвор истекает через отверстие значительно меньшего диаметра.
3. Иглы Шпротте используют при проведении пункции, но реже по сравнению с другими видами. У них сконический наконечник и большое боковое отверстие. Их чаще используют для обезболивания во время родов.

Для производства игл для пункции в Евросоюзе используют нержавеющую сталь. Материал хорош тем, что при проведении процедуры снижается риск поломки либо изгиба иглы. Если у пациента лишний вес, то ему для процедуры потребуется игла экстра длинная. По прочности она не различается от всех других видов.

При подозрении на какие заболевания производится пункция

Эта процедура проводится как с диагностической, и с лечебной целью.

Спинномозговую пункцию делают для диагностики в следующих ситуациях:

• Для измерения ликворного давления;
• Для исследования подпаутинного пространства спинного мозга;
• Для выявления, присутствует ли в ней инфекция;
• Для изучения спинномозговой жидкости.

В лечебных целях процедуру проводят в следующих ситуациях:

• Чтобы удалить лишнее количество ликвора, которое скопилось в спинномозговой жидкости;
• Чтобы вывести средства, оставшиеся после проведения химиотерапии либо антибактериальных препаратов.

Показания делятся на 2 вида:

1. Абсолютные.
2. Относительные.

В первом случае процедура проводится исходя из состояния пациента. Во втором случае окончательное решение о целесообразности этой процедуры выносит врач.

Процедуру проводят, когда у пациента:

• Различные инфекционные заболевания;
• Кровоизлияние;
• Злокачественные новообразования.

К первому виду показаний относят выяснение причин истечения спинномозговой жидкости, для чего вводят красители либо рентгеноконтрастные вещества.

К относительным показаниям относят:

• Полиневропатия воспалительного характера;
• Лихорадка неизвестного происхождения;
• Демиелинизирующие болезни, например, рассеянный склероз;
• Системные заболевания соединительной ткани, например красная волчанка.

Стоимость спинномозговой пункции

Цена процедуры зависит от:

Сложности исследования;
• Характера пункции.

В московских клиниках цена от 1420 рублей до 5400.

Не только к проведению процедуры есть особые указания и требования. Как проведена пункция, врачи советуют придерживаться особых указаний.

3 совета пациенту, который прошёл эту процедуру:

1. Обязательно соблюдать постельный режим. Это позволит свести к минимуму вероятность вытекания ликвора через пункционное отверстие.
2. Находиться в горизонтальном положении около 3 часов после того, как закончилась пункция, для облегчения состояния больного, если у него наблюдаются некоторые боли.
3. Категорически запрещается поднимать тяжёлые предметы в целях профилактики развития осложнений после процедуры.

Если следовать описанным правилам, то осложнений не возникнет. В случае хоть малейшего недомогания необходимо сразу обратиться за консультацией к врачу.

3 совета по уходу за больным, которому сделали пункцию:

1. Как процедура завершилась, больному прописывают постельный режим на 5 дней. Время может быть сокращено до 3 дней если в субарахноидальную область вводили лекарственные средства.
2. Обеспечить больному горизонтальное положение и положить на живот. Создать для него спокойную и тихую окружающую обстановку.
3. Следить за тем, чтобы он много пил жидкости комнатной температуры.

При необходимости ввести ему внутривенно плазмозаменитель. Перед этим проконсультироваться о целесообразности с лечащим врачом.

Срочная консультация доктора потребуется если у больного наблюдается хотя бы один из описанных ниже симптомов:

• Озноб;
• Онемение;
• Лихорадка;
• Чувство стянутости в области шеи;
• Выделения из места пункции.

Общее мнение тех, кому проводили спинномозговую пункцию

Есть пациенты, которым по состоянию здоровья приходилось делать не одну такую операцию. Они свидетельствуют, что ничего страшного она собой не представляет. Но отмечают, что самое важное при проведении пункции — это попасть к хорошему специалисту. Они уверены, что при неправильном введении иглы можно на всю жизнь остаться инвалидом.

Пациенты, которым проводили процедуру несколько раз, отмечают, что побочных эффектов не наблюдалось. Иногда были незначительные головные боли, но такое случалось редко. При желании полностью исключить возникновение боли во время пункции они советуют попросить врача использовать иглу меньшего диаметра. При этих ситуациях боли не чувствуешь, снижается вероятность развития осложнений.

Некоторые пациенты сравнивают процедуру с интраглютеальной инъекцией, потому что ощущения похожи. В проведении самой процедуры страшного ничего нет. Для многих более волнительным является сам процесс подготовки.

Спустя месяц после процедуры пациенты чувствуют себя отлично. Такое состояние наблюдается, если всё прошло правильно. Каких-то особенных ощущений они не отмечают, кроме тех, которые характерны для обычного укола. Иногда больные наблюдали неожиданное для них ощущение, похожее на удар, которое сосредотачивалось в области колена. После завершения процедуры это полностью исчезало. Некоторые больные говорят, что возникало чувство, что всё происходит не с ними. После окончания процедуры наркоз равномерно отпускал сверху вниз.

Эта манипуляция имеет еще одно название – люмбальная, в большинстве случаев используется в неврологии для постановки окончательного диагноза путем забора спинномозговой жидкости и ее анализа. У процедуры есть свои показания, противопоказания и особенности.

Люмбальная пункция – показания

Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:

• инфекционные заболевания ЦНС;
• злокачественные новообразования;
• кровоизлияния.

Относительными показаниями считаются:

• рассеянный склероз;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
• системная .

К показаниям для процедуры также можно отнести:

• спинальную анестезию перед операциями;
• обезболивание родов;
• измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
• введение лекарственных препаратов.

Чем опасна спинномозговая пункция?

Пункция спинномозговой жидкости – одна из самых сложных диагностических манипуляций, которая должна проводиться квалифицированным специалистом и обязательно в стационаре. Главная опасность заключается в попадании инфекции в спинной мозг и его повреждении. Как ни парадоксально, но при проведении люмбальной пункции сам спинной мозг остается не затронутым.

Люмбальная пункция – больно ли это?

Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.

Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:

1. С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
2. При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП.
3. Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.

Противопоказания к люмбальной пункции

Эта манипуляция для специалистов не особо сложная. Но так как есть вероятность возможных негативных последствий, существуют и свои противопоказания. Для диагностических целей берут всего 5 мл ликвора, а в сутки его образуется около 700 мл. При введению в иглу контрастного вещества около 10 мл жидкости попадает в спинномозговое пространство. Возможно попадание инфекций через иглу, а также травмируются сосуды. Исходя из вышесказанного, процедуру проводить не следует:

• при внутричерепной гематоме, ущемлении ствола мозга, его отеке, абсцессе, объемном образовании и других видоизменениях мозга;
• при травматических шоках;
• при большом поражении спинных тканей и пролежнях в месте, где делается прокол;
• при геморрагическом диатезе;
• при паталогиях спинномозгового канала и нарушении циркуляции ликвора;
• при окклюзионной форме гидроцефалии.

Одним из неприятных и часто встречающихся последствий является головная боль после спинномозговой пункции. Она нередко встречается у пациентов разного возраста. Как правило, при вставании боль усиливается, при нахождении в положении лежа наоборот уменьшается. Иглы меньшего диаметра уменьшают частоту возникновения головной боли. Зачастую симптом проходит самостоятельно и спонтанно. Также для избавления от него применяется постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.

Набор для спинномозговой пункции

Для манипуляции необходим следующий набор инструментов, препаратов и материалов:

• раствор йода 5%;
• спирт
• коллодий;
• раствор новокаина 0,5%;
• шприцы 5 и 10 мл;
• тонкие иглы к шприцам;
• игла для люмбальной пункции (наиболее удобные гибкие иридиево-платиновые иглы, которые не ломаются и не ржавеют);
• водяной манометр, чтобы контролировать давление спинномозговой жидкости;
• пробирки стерильные, салфетки и вата.

Подготовка к спинномозговой пункции

Спинномозговая (люмбальная) пункция предполагает предварительную подготовку. Для начала врач должен выяснить следующие обстоятельства:

• в отношении пациента женского пола, не беременна ли она;
• есть ли у больного аллергические реакции на лекарства и анестетики;
• принимаются ли какие-либо лекарственные препараты в настоящий момент;
• о нарушениях свертываемости крови.

Какой-то сложной подготовки проведение манипуляции не требует. Есть лишь определенные правила. У пациента должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник. Последний прием пищи осуществляется не позднее 2 часов до процедуры. От курения в день проведения люмбальной пункции рекомендовано воздержаться. Все остальные процедуры и лекарственные препараты отменяют.

Проведение спинномозговой пункции

Люмбальная пункция – техника выполнения:

1. Обработка антисептическим мылом, затем спиртом или йодом.
2. Наложение салфетки вокруг места прокола.
3. Пациент принимает необходимое положение: лежа на боку, подогнув колени, прижав голову к грудной клетке или сидя, согнув спину вперед.
4. Обработка места прокола спиртом.
5. Определение места прокола (у взрослых – между 2 и 3 поясничными позвонками, у детей – между 4 и 5).
6. Введение местного анестезирующего средства (раствор новокаина или лидокаина).
7. После 2-3 минут ожидания действия анестетика вводится игла для спинномозговой пункции. При правильном введении врач и пациент ощущают ее проваливание в область твердой мозговой оболочки.
8. Извлечение мандрена, начинает течь ликвор.
9. Измерение давления манометром.
10. Наложение стерильной повязки на место прокола.

Люмбальная пункция — диагностическая и лечебная процедура, которую используют в неврологии, нейрохирургии, реаниматологии, при диагностике инфекционных болезней. Пунктируют субарахноидальное пространство спинного мозга с помощью специальной иглы с мандреном в поясничных сегментах. Нейрохирурги также проводят субокципитально пункцию (т.е. пунктируют большую затылочную цистерну головного мозга). Люмбальную и другие пункции относят часто к малым операционных вмешательств.

Диагностическое значение

С помощью люмбальной пункции получают люмбальный ликвор — спинномозговую жидкость (СМР), что находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Исследование ликвора является важным диагностическим средством в выявлении болезней центральной нервной системы (ЦНС).

Показания для проведения люмбальной пункции

Люмбальную пункцию проводят для расшифровки менингеального синдрома, диагностики менингитов, энцефалитов, опухолей головного и спинного мозга, субарахноидального кровоизлияния, синдрома Рея, где миелинизуючих болезнях, нейро сифилисе, синдроме Гийена — Барре, тяжелого длительного головной боли неизвестного происхождения, идиопатической внутримозгового гипертензии (еще известна как лат. Pseudotumor cerebri), нормотензивной гидроцефалии и др.

Противопоказания для проведения люмбальной пункции

Абсолютными противопоказаниями является наличие кожных поражений в области проведения пункции, агональное состояние, наличие признаков застоя на глазном дне при офтальмологического исследования, присутствие генерализованных судорог в течение 10 дней до проведения пункции, значительные нарушения дыхания. В таких случаях нужно или поискать другое место для проведения прокола (при кожных поражениях), или подождать с проведением пункции к улучшению состояния больного. Как правило, наличие застоя на глазном дне, судом и нарушений дыхания является признаком значительного отека-набухания головного мозга с вклинивание миндалин мозжечка и сдавливанием продолговатого мозга в большое затылочное отверстие с угрозой дальнейшей остановки дыхания и сердечной деятельности. В странах развитой медицины, где проведение компьютерной томографии (КТ) мозга доступен в пределах даже приемного отделения, рекомендуют для уточнения состояния мозга, размеров субарахноидального пространства, проводить КТ перед люмбальной пункции, особенно при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс мозга, повышение внутричерепного давления, наличие опухоли мозга у больных старше 60 лет, у тех пациентов, имеющих установленные иммунодефициты, в которых есть признаки очаговых поражений ЦНС.

Процедура исследования

Если предусматривают проводить бактериологическое исследование СМР, то за 2-3 часа до процедуры должны быть подготовлены питательные среды.

Предыдущие действия

Пациент при люмбальной пункции должен находиться в положении лежа на боку (изредка, сидя), спину следует выгнуть дугой, чтобы остистые отростки позвонков максимально разошлись. Пациент должен лежать на твердой поверхности (жесткая кушетка). Если больной не способен выполнить инструкции из-за отсутствия себя, его следует фиксировать в соответствующем положении. Проводят прокол специальной иглой, внутри которой находится подвижный мандрен, как правило, между остистыми отростками поясничных позвонков LIII и LIV, реже — или LII и LIII, LI и LII. Промежуток между LIII и LIV можно легко найти — нужно провести воображаемую линию перпендикулярно позвоночнику через верхние края подвздошных костей. Место ее пересечения с позвоночником покажет точку между остистыми отростками LIII и LIV, куда и следует делать в дальнейшем прокол.

Положение подопытного при проведении люмбальной пункции. По центру положения конечной части иглы в субарахноидальном пространстве.

У населения есть определенные предостережения относительно люмбальной пункции. Люди считают, что при проведении этой процедуры вроде есть возможность повреждения спинного мозга иглой, приведет к возникновению паралича, смерти человека. Этому способствует и нередко неправильный потребление медиками неправильного термина «пункция спинного мозга». На самом деле при люмбальной пункции отсутствует возможность повреждения непосредственно вещества спинного мозга, ведь в местах проведения пункции ее уже нет — у взрослых людей вещество мозга заканчивается на уровне позвонков T12-L1, то есть в месте перехода грудных позвонков в поясничные. Поэтому в этом плане процедура безопасна и не может привести к параличу или смерти.

В нейрохирургии при необходимости проводят еще пункцию спинномозгового субарахноидального пространства в вышележащих сегментах позвоночника — грудных и шейных. Эта процедура менее безопасной, ведь субарахноидальное пространство на уровне этих позвонков является тонким и существует угроза при неосторожной пункции повредить вещество мозга, которая присутствует там, поэтому такую пункцию проводят исключительно специалисты высокого уровня.

Подготовка кожи и анестезия перед проведением пункции

Перед проведением пункции кожу в месте обрабатывают с целью асептики спиртом, 0,5% раствором йода и снова спиртом, чтобы исключить попадание йода из-за предстоящего прокол в спинного мозга, что может привести к некоторому раздражение мозговых оболочек. После этого кожу и более глубокие структуры обезболивающие с помощью местных анестетиков (новокаин, лидокаин и т.д.). Перед введением анестетика следует сделать внутрикожную пробу на переносимость препарата, ведь местные анестетики при парентеральном введении способны вызвать развитие смертельного анафилактического шока. Если проба является отрицательной, то можно дальше проводить введения анестетика. Его набирают из ампулы или флакона внутрь шприца, последний должен быть оснащен тончайшей иглой для внутрикожного введения. Внутрь асептически обработанной кожи в месте будущего люмбального прокола вводят иглу, после чего с осторожностью впрыскивают 0,2-0,4 мл анестетика из шприца до момента создания такого вида кожи напоминает лимонную корочку. Адекватное обезболивание кожи намного уменьшает болевые ощущения пациента, улучшает проведение самой пункции. Анестетик после обезболивания кожи, изменив иглу на такую, применяемые для введения, вводят по центру «лимонной корочки» глубже в ткани на 3-4 см, впрыскивая постепенно по ходу движения иглы всю дозу анестетика, остался в шприце после создания лимонной корочки, обезболивающие, таким образом, и межпозвонковые связи до твердой спинномозговой оболочки.

Технология проведения пункции

При проколе игла проходит через кожу, межпозвонковые связи и твердую спинномозговую Оболонь, попадает в субарахноидальное пространство, где циркулирует ликвор, забор которого является главной целью этой манипуляции. При попадании иглы в субарахноидального пространства врач, который проводит пункцию, чувствует провал, что является знаком для него перестать продвигать иглу и начать вытаскивать мандрен, чтобы посмотреть, выходит из иглы жидкость. Если жидкость не появилась, то нужно вернуть мандрен, немного повернуть иглу по своей центральной оси и снова потянуть мандрен, чтобы увидеть, не появилась жидкость. Если этого не произошло, нужно иглу с введенным внутрь ее мандреном немного подвинуть вперед и снова повторить все предыдущие технологические мероприятия.

Измерение давления спинномозговой жидкости при проведении люмбальной пункции в типичном месте у больного менигит. Видно большое пятно на коже — обработанное операционное поле настойкой йода.

При достижении иглы к субарахноидального пространства, измеряют давление циркулирующей там СМР, который, в лежачем положении имеет в норме равен 150-200 мм водного столба, в сидячем — в два раза выше. Сначала снимают 3-5 капель, содержащих примеси, набирают 1-2 мл СМР. При заметном снижении давления, что может указывать на мозговую грыжу или компрессию спинного мозга, забор СМР прекращают. Давление может упасть до нуля, даже если взять и 1 мл, при частичном или полном блокировании спинномозгового канала. В этом случае также забор СМР прекращают. Очень часто в практической деятельности при неотложных клинических ситуаций давление не измеряют с помощью капилляра, а устанавливают давление косвенно, посредством измерения скорости истечения капель. При этом до решения вопроса о давлении жидкости желательно мандрен полностью никогда не вытаскивать, чтобы предотвратить возникновение вклинивание миндалин мозжечка и ствола головного мозга в большое затылочное отверстие, влекущее за собой остановку дыхания и работы сердца. Измерение давления с помощью соответствующего капилляра обычно применяют для решения вопроса о наличии проблем с ликвородинамика, при диагностике синдрома ликворной гипертензии, гипотензии и тому подобное. При отсутствии контакта с больным из-за особенности изменений его высшей психической деятельности, неконтролируемом психомоторном возбуждении измерения давления с помощью капилляра практически невозможно, еще и представляет угрозу для ассистента, который держит капилляр, ведь стекло может в такой ситуации быть разбито и нанести ранения. Прямое и косвенное измерение давления полностью зависит от диаметра иглы, правильности введения иглы в субарахноидальное пространство. Если игла имеет небольшой диаметр, если он был введен таким образом, что она уперлась в стенку, которая ограничивает циркуляционный пространство, то получить качественные результаты давления, а, иногда, и самый ликвор, крайне трудно. а часто невозможно. Нужно делать все заново.

Диагностические действия врача при проведении пункции

Во время истечения ликвора врач, проводящий люмбальную пункцию, должен оценить давление жидкости и внешний вид ее. В норме спинномозговая жидкость вытекает с частотой 50-70 капель в минуту, имеет вид чистой воды.

Если процедуру прекращают, то набирают ликвор в 3-4 пробирки с пробками, по 2-3 мл для проведения определенных исследований. На бактериологическое исследование направляют наиболее мутный ликвор.

Сбор ликвора в пробирку при пункции при сидячем положении пациента. Операционное поле обработано по периферии настойкой йода, внутри йод удален после обработки спиртом.

Оценка результатов пункции после проведения лабораторного исследования

Дальнейшая оценка результатов исследования спинномозговой жидкости зависит от лабораторных тестов. В лаборатории проводят общеклиническое исследование ликвора, которое включает микроскопическое исследование мазка на наличие бактерий, простейших или грибков. Также в бактериологической лаборатории проводят бактериологический посев ликвора для выявления бактерий. В ликворе сегодня возможно проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью выявления ДНК или РНК возбудителей, которые могли повлечь патологический процесс. Сегодня часто проводят исследования ликвора в иммуноферментном анализе (ИФА) с определением классов антител многих возбудителей.

Менингизм

Во время исследования мазка жидкости оценивают цитоз в 1 мкл. Если он не является увеличенным, и все остальные показатели в норме, но при проведении пункции отмечали повышение давления, то имеет место менингизм — синдром раздражения мозговых Оболон вследствие увеличения объема циркулирующей жидкости и повышение ее давления на болевые нервные рецепторы Оболони, а не за счет заполнения их. Менингизм присущ тяжелым формам многих инфекционных болезней, протекающих с сверхвысокой лихорадкой и интоксикацией, в частности при тяжелом гриппе, церебральной малярии и тому подобное. Также менингизм происходит при некоторых отравлениях (поражение угарным газом, отравления медным купоросом, который часто используют при изготовлении кустарных наркотических веществ и т.д.), отдельных патологических состояниях (тепловой, солнечный удар и т.д.). Наличие нерасшифрованного менингизма требует проведения дальнейшего тщательного исследования для выявления причин внутричерепной гипертензии (арахноидит, опухоль головного мозга, нейро гельминтозы и т.д.).

Спинномозговая жидкость в пробирках подготовлена ​​к отправке на лабораторное исследование.

Ликвородинамические пробы

При наличии опухолей ЦНС, спаечного процесса возможны нарушения циркуляции ликвора. Происходит или сужение субарахноидального пространства на уровне опухоли, или даже полное его перекрытия. Ниже этого уровня ликвор изолируется от того, что циркулирует выше места перекрытия. Достаточно тесная связь между венозным и ликворного давления позволяет выявить такую блокаду с помощью так называемых ликвородинамических проб, выполнение которых приводит к временному повышению венозного давления и дружественных при этом повышение и ликворного. К таким мерам относятся пробы Квекенштедта, Пуссепа, которые повышают внутришноьчерепний давление, и пробу Стуккея, что может повысить ликворное давление в позвоночном канале. Пробу Квекенштедта проводят при проведении пункции и измерения давления с помощью капилляра. Врач, проводящий пункцию, пальцами рук сдавливает течение 5-7 секунд нижнюю часть шеи, где ближе всего к поверхности расположены шейные вены. Это приводит к видимому набухание лицевых вен, покраснение лица с кем цианозом. Давление ликвора в капилляре при этом повышается в 2-3 раза. После прекращения сдавливания набухание лицевых вен отступает, ликвор быстро уменьшается, что свидетельствует о проходимости ликворных путей. При наличии непроходимости во время сдавливания шеи ликворное давление увеличивается незначительно, или не повышается вообще. Во время проведения пункции возможно провести еще и пробу Пусеп — голову больного при этом пригибают подбородком к грудине как при проверке одного из менингеальных симптомов — ригидность затылочных мышц. При этом давление ликвора в капилляре должна повыситься при отсутствии непроходимости на 30-50 мм рт. ст. Если повышение нет, то существует непроходимость ликворных путей. Для выполнения пробы Стуккея врач кулаком давит больному участок животу у пупка в течение 20-25 секунд. Такое действие приводит к сдавливанию брюшных вен и дружественных застоя вен внутри ликворного канала. В результате ликворное давление повышается и уровень ликвора в капилляре поднимается в 1,5 раза. Если выше того места, где проводят люмбальную пункцию, имеет место блокада субарахноидального пространства, то при выполнении пробы Стуккея происходит нарастание ликворного давления, в то время, как при пробах Квекенштедта и Пуссепа этого не наблюдают.

На сегодня в странах развитой медицины значения этих проб уменьшилось из-за возможности исследования нарушений циркуляции ликвора с помощью более точных методов — КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Лимфоцитарный цитоз

Увеличение клеток более 10 за счет увеличения количества лимфоцитов расценивают как лимфоцитарный цитоз. Значительный лимфоцитарный цитоз (в среднем 200 клеток в 1 мкл) присущ воспалительным процессам мозговых оболочек и вещества мозга (серозный менингит), которые возникают при вирусных менингитах и менингоэнцефалитах (энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, вирусы простого герпеса, ветряной оспы, в том числе, и при ВИЧ-инфекции); некоторых бактериальных заболеваниях — туберкулезном менингите, нейро сифилисе, Лептоспирозном менингите, болезни Лайма и др. Патологические изменения при серозном менингите характеризуются серозно-фибринозным экссудатом на мягкой мозговой оболочке. Как правило, давление ликвора при этом повышен, сам ликвор при этом тускнеют, изредка становится полностью непрозрачным, но цвет не меняет. При туберкулезном менингите рядом с лимфоцитарным цитозом всегда является значительное повышение уровня белка с преобладанием глобулинов, резко положительными глобулинов реакциями, выпадением на поверхности ликвора в пробирке белковой пленки через 24 часа после проведения пункции. Важным в ситуации лимфоцитарного цитоза применение ИФА и ПЦР в ликворе для выявления возможного возбудителя, особенно при вирусных менингитах, туберкулезе. Небольшой лимфоцитарный цитоз (до 50 в 1 мкл) должно быть прослежен в динамике (то есть при проведении повторной пункции через несколько дней в зависимости от клинической ситуации). Иногда он при повторном пунктирование увеличивается или уменьшается. При небольшом лимфоцитарном цитоза следует оценить уровень белка — если он повышен, то следует искать наличие опухоли головного мозга, энцефалита без явлений менингита. Если уменьшение цитоза идет без изменений белка, то возможно, что это является результатом раздражения мозговых Оболонь, следует провести в такой ситуации тщательное исследование мозга — МРТ, КТ.

Нейтрофильный цитоз

При увеличении цитоза за счет нейтрофильных лейкоцитов говорят о нейтрофильный цитоз. Ликвор в такой ситуации изменен за счет гнойного воспаления на оболочке с образованием там экссудата. Давление ликвора значительно повышен. При этом ликвор визуально становится непрозрачным, при менингококкового менингита напоминает молоко, разведенное в воде. При воздействии некоторых возбудителей ликвор может изменить цвет — при воспалении Оболони, которое вызвала синегнойная палочка, он будет синей окраски, при действии пневмококка — зеленого цвета, и тому подобное. Если гнойный воспалительный процесс первично вызывают бактериальные возбудители, то такое определяют как гнойный бактериальный менингит. Частыми причинами этого является менингококк, пневмококк (Str. Pneumoniе), гемофильная палочка, стафилококк и др. Реже гнойные менингиты способны вызывать самые простые (свободноживущие амебы родов Naegleria, Balamuthia и Acanthamoeba), грибки (возбудитель криптококкоза, гистоплазмоза и т.д.). Как правило количество клеток при этом достигает 1000 и более в 1 мкл, где 85-90% составляют нейтрофилы, а другие — лимфоциты. Иногда ликвор настолько густой, что получение его путем прокола затруднено, иногда нужно потянуть его с помощью шприца с субарахноидального пространства. Если цитоз небольшой и имеется четкое первичное гнойный очаг (отит, мастоидит, синусит, пневмония и т.д.), то скорее всего имеет место вторичный гнойный менингит. Иногда большой, но изменчивый нейтрофильный цитоз может быть результатом прорыва и извержения абсцесса мозга. Небольшой нейтрофильный цитоз может быть при некрозе опухолей мозговых оболочек. При наличии нейтрофильного цитоза проводят окрашивание мазка ликвора, в котором с помощью микроскопии проводят поиск тех или иных возбудителей, как могут быть расположены как внеклеточно, так и внутри нейтрофилов. Окраска по Граму позволяет дополнительно выявить грамм-положительные и грам-отрицательные бактерии, что позволяет часто провести дифференциацию бактериальных менингитов. Если будет четко найдено какого-то возбудителя, то это является подтверждением этиологии болезни.

Изменения ликвора при кровоизлиянии

Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии, геморрагическом инсульте имеет разный оттенок красного цвета — от тусклого до яркого. При субарахноидальном кровоизлиянии окраска яркая, при массивном кровоизлияния создается впечатление, что это просто сплошная кровь. Наличие большого количества крови в ликвора приводит к очень повышенного давления. Для разграничения кровоизлияния от наличия так называемой дорожной крови (что может появиться из-за повреждения кровеносных сосудов во время проведения прокола) нужно тщательно рассмотреть окраску ликвора в 3-х последовательно заполненных им пробирок. При кровоизлиянии окраски одинаковое, тогда как при примеси «дорожной крови» в первой наполненной пробирке оттенок красного ярче и больше, чем в третьей. Если такое произошло, то для правильной оценки результатов исследования ликвора следует повторить пункцию изменив место прокола. Если согласно визуального исследования наличие кровоизлияния не исключают, то ликвор обязательно подвергают общеклинические исследовании. Несомненность кровоизлияния подтверждает микроскопия — при наличии кровоизлияния часть эритроцитов является выщелоченными, то есть имеют характерные изменения своей морфологии. Их более-менее длительное пребывание в ликворе приводит к тому, что на них действуют щелочные факторы, под действием которых они соответственно изменяются. Тогда как при значительном уровне «дорожной крови», когда состоялось повреждения сосуда большого диаметра и количество эритроцитов тоже может быть значительной, они, в отличие от ситуации при кровоизлияния не успевают изменить морфологию, ведь действие щелочных факторов в такой ситуации крайне непродолжительна. При наличии геморрагического инсульта количество выщелоченных эритроцитов может быть незначительной. При наличии субарахноидального кровоизлияния нужно немедленно решать вопросы при прекращении его передать больного для дальнейшего лечения нейрохирургу. В случае кровоизлияния исследования цитоза нецелесообразно, ведь кроме эритроцитов в ликворе в таком случае присутствуют и другие форменные элементы (клетки крови), которые составляют формулу крови этого пациента, поэтому никакой диагностической ценности относительно расшифровки изменений лейкоцитарного цитоза исследования при кровоизлияния не имеет.

Диагностическая ценность повышения уровня белка и положительных глобулиновых реакций

Повышение уровня белка обычно оценивают вместе с цитозом. Сравнение их уровней оценивают как белково-клеточную или клеточно-белковую диссоциацию. Если повышение уровня белка преобладает в разы повышение цитоза, то это расценивается как белково-клеточную диссоциации. Если изменения происходят наоборот — это клеточно-белковая диссоциация. Белково-клеточная диссоциация при отсутствии повышения цитоза вообще или при его увеличении в 2-3 раза при значительном увеличении уровня белка (в десятки раз) является подозрительным на наличие энцефалитов или опухолей ЦНС. Значительная белково-клеточная диссоциация при серозных изменениях ликвора при наличии резко положительных глобулиновых реакций подозрительная относительно туберкулезного менингита. При наличии гнойных менингитв (нейтрофильный ликвор) обычно диагностируют клеточно-белковую диссоциацию, вместе с тем наличие в такой ситуации постоянной белково-клеточной диссоциации, особенно, когда она длится достаточно долго, свидетельствует о проблемах прогноза — возможные осложнения процесса (возникновение спаечных процессов, возникновение синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.). В норме негативные глобулин реакции, при воспалительных процессах становятся положительными, ведь в ликворе при этом появляются глобулины. Степень положительного результата этих реакций оценивают в +. Незначительно положительные глобулин реакции отмечают при многих воспалительных поражениях ЦНС. Самый высокий уровень глобулиновых реакций — ++++. Такой уровень наблюдается при значительных слипчивый спаечных процессах, в частности, при туберкулезном поражении ЦНС. В случае субарахноидального кровоизлияния уровень белка повышается за счет белков выщелоченных эритроцитов (примерно 750 эритроцитов вызывают повышение уровня белка на 1 мг). Диссоциации в такой ситуации не рассматривают.

Оценка других параметров ликвора

Снижение уровня глюкозы в ликворе оценивают как показатель тяжести заболевания, особенно при гнойных менингитах. Даже при отсутствии цитоза и повышение уровня белка устойчивое снижение уровня глюкозы является подозрительным на наличие опухолей мозговых оболочек. При этом следует рассматривать показатель глюкозы в ликворе параллельно с таковым у крови, ведь часто идет их дружественных снижение, и нужно тогда разбираться в первую очередь с причиной снижения глюкозы в крови (гипогликемией). Высокий уровень глюкозы в ликворе не имеет специфического диагностического значения и является наиболее часто отражением повышенного уровня глюкозы в крови (гипергликемии). Значение хлоридов неоднозначное. Значительное снижение в определенной степени коррелирует с тяжестью воспалительного процесса, но это признают не все врачи.

Исследования на наличие микроорганизмов

Для выявления бактериальных возбудителей ликвор подвергают бактериологическому посева на искусственные питательные среды. Так, в частности, для выявления менингококка используют кровяное агар. В последнее время используют ИФА для выявления антител определенных классов к различным возбудителям. В норме их в ликворе не должно быть. Наличие их, особенно класса IgM, свидетельствует о болезни, которую вызывают эти возбудители. Также сегодня важное значение придают полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая дает возможность выявить в ликворе ДНК или РНК определенных возбудителей, служит подтверждением той или иной болезни. В частности, положительный результат ПЦР при исследовании ликвора на возбудитель туберкулеза позволяет в отличие традиционному бактериологического исследования намного быстрее подтвердить наличие туберкулезного менингита.

Мероприятия после пункции

У пациента после процедуры давление СМР часто составляет 40-90 мм водного столба и через несколько часов возвращается к исходной величине. Поэтому больной после пункции должен в течение этого времени лежать на животе без подушки.

Возможны также послепункционные осложнения. В раннем периоде к ним относят:

• послепункционная головная боль,
• боль в месте проведения прокола,
• кровотечение из места прокола.

Для уменьшения боли используют различные анальгетики. Значительное кровотечение из места прколу требует использования гемостатических средств. но она возникает крайне редко.

В позднем сроке с момента пункции возможно появление инфекционного местного воспаления (чаще всего, кокковой природы), формирование постпункцийнои спинальной грыжи. Для борьбы с инфекционным осложнением используют местно антибиотики, противовоспалительные средства. Для ликвидации грыжи может понадобиться оперативное вмешательство с проведением пластической реконструкции дефекта.

Лечебное действие люмбальной пункции

Вывод за пределы замкнутого субарахноидального пространства при пункции определенного количества жидкости уменьшает объем и давление спинномозговой жидкости, улучшает состояние больного. На сегодня считают, что введение при проведении пункции любых лечебных веществ (так называемое интратекальное введение), как это широко делали в начале и середине XX века, нецелесообразно, а некоторые препараты вообще могут повлечь в дальнейшем ряд осложнений (развитие синдрома внутричерепной гипертензии, гипотензии и т.д.).

На сегодня с целью проведения спинномозговой анестезии введение соответствующих препаратов осуществляют через люмбальную пункцию на соответствующем уровне позвоночника. При этом анестетик вводят внутрь субарахноидального пространства. Такое является частым в акушерстве, операциях на конечностях и тому подобное. Также таким образом выполняют эпидуральную анестезию, при этом анестетик вводят в клетчатку между листьями твердой оболочки спинного мозга.

Выполнила: студентка 417 гр.

Макина О.Н.

Люмбальная пункция - введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинномозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку. Такое положение наиболее удобно и чаще всего используется в практике. Ноги пациента при этом приведены к животу и согнуты в коленных суставах, подбородок к груди, живот втянут, спина выгнута. Люмбальная пункция проводится только в присутствии медицинской сестры. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство положение пациента может быть изменено.

2. Положение сидя. Пациент сидит на вертикальной поверхности, держась за нее руками. Медицинская сестра придерживает больного и смотрит за его состоянием. Этот способ проведения люмбальной пункции используется при таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография и пневмоэнцефалона. Обработка поля для пункции проводиться по общим правилам хирургии.

Обезболивание

Место проведения люмбальной пункции предварительно обрабатывается раствором антисептика. Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 % раствора новокаина или другого анестетика, который вводится по ходу будущего прокола. Прежде чем произвести пункцию, необходимо еще раз проверить исправность иглы. Пункционную иглу держат по типу писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно к пунктируемой плоскости для детей младше трех лет. У взрослых пункцию необходимо производить с учетом нависания остистых отростков позвонков, с некоторым наклоном. При проникновении сквозь твердую мозговую оболочку, создается ощущение «провала», что говорит о правильном положении иглы. Ощущение провала может не быть в том случае, если используются острые одноразовые иглы. В этом случае проверить правильность положения иглы можно по появлению ликвора, периодически вынимая мандрен (нельзя вытаскивать мандрен на всю длину сразу).

Показания для диагностической люмбальной пункции

Существуют как абсолютные показания к люмбальной пункции, так и относительные.

1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную пункцию с диагностической целью применяют при подозрении на асептический менингит, при подозрении на спинномозговое кровоизлияние, в тех случаях, когда отсутствует магнитно‑резонансная или компьютерная томографии. Также люмбальную пункцию используют, чтобы подтвердить или опровергнуть онкопатологию оболочек спинного и головного мозга (лептоменингеальные метастазы, нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция применяется при первичной диагностике гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При этом важна оценка клеточного состава ликвора (появление бластных клеток крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция используется в диагностике различных форм нарушения ликвородинамики, в том числе состояния с внутричерепной гипо– и гипертензией, в том числе используя радиофармпрепараты, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; в диагностике нормотензивной гидроцефалии; для определения ликвореи, выявления ликворных фистул, с помощью введения в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (рентгеноконтрастных, флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные показания:

1) демиелинизирующие процессы;

2) септическая эмболия сосудов;

3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная волчанка;

5) воспалительные полинейропатии;

6) паранеопластические синдромы.

У детей в возрасте младше двух лет менингит может протекать бессимптомно, учитывая это, люмбальная пункция показана при лихорадке неясного происхождения. В связи с появлением магнитно‑резонансной и компьютерной томографий проведение люмбальной пункции в качестве диагностической процедуры не показано при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для лечебной люмбальной пункции:

1) отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения при бактериальных менингитах, при введении антибиотиков в люмбальное пространство;

2) грибковые менингиты (кокцидиоидомикозный, кандидозный, гистоплазмоидный, криптококковый,) требующие введения в субарахноидальное пространство амфоторецина В;

3) химиотерапия лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия менингеального карциноматоза, злокачественных опухолей центральной нервной системы, включая метастазы рака.

На сегодняшний день остаются спорными и требуют дальнейшего изучения показания для люмбальной пункции в следующих ситуациях:

1. При радикулопатиях, арахноидитах, ликвореях с введением воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных заболеваниях: радикулит, рассеянный склероз, арахноидит с введением различных фармакологических препаратов.

4. При спастических состояниях в мышцах рук и ног с введением баклофена. С введением морфина при болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной гипертензии ее можно снизить путем выведения некоторого объема ликвора и с помощью этого добиться временного облегчения состояния (это допустимо, если исключены объемные процессы позвоночного канала, внутричерепные объемные процессы, обуславливающие нарушения ликвороциркуляции, а также окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Противопоказания к люмбальной пункции бывают абсолютными и относительными. С особой осторожностью ее проводят при тромбоцитопении или нарушениях свертывания крови в связи с возможностью кровотечения в эпидуральное или субарахноидальное пространство. Если есть риск кровотечения, перед люмбальной пункцией профилактически переливают тромбоцитарную массу, свежезамороженную плазму или временно отменяют антикоагулянты. Люмбальная пункция противопоказана при наличии очагов инфекции кожи или мягких тканей в месте пункции из-за риска инфицирования мозговых оболочек.

При высоком ВЧД (симптомы: головная боль и отек дисков зрительных нервов) люмбальная пункция может привести к височнотенториальному или мозжечковому вклинению. Если люмбальная пункция все же необходима, то перед ней проводят КТ или МРТ для исключения объемного образования. Только при подозрении на менингит люмбальную пункцию проводят всегда, независимо от величины ВЧД. При этом используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно меньше СМЖ, а после процедуры вводят маннитол, 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие противопоказаний) - дексаметазон, 4-6 мг в/в каждые 6 ч.

Цистернальная и боковая цервикальная пункции проводятся только опытным специалистом. С помощью цистернальной пункции вводят контрастное вещество для миелографии при блокаде субарахноидального пространства.

После люмбальной пункции больному не разрешают вставать в течение часа.

Состав ликвора в норме

Ликвор – спинномозговая жидкость, образующаяся путём ультрафильтрации плазмы крови и секреции в сосудистых сплетениях желудочков мозга. К функциям ликвора относятся: транспортная (перенос различных веществ), экскреторная (выведение продуктов обмена), амортизационная (путём перераспределения давления предохраняет мозг при ударах), защитная (содержит иммуноглобулины), стабилизационная (не допускает быстрого изменения состава среды при резком изменении состава крови).

1.Макроскопическая оценка

Нормальный ликвор бесцветен, полностью прозрачен и не сворачивается (образование сгустка не наблюдается).

2.Плотность

Плотность ликвора здорового животного находится в интервале 1,004-1,006.

3.Клиническое исследование

Цитоз – общее содержание ядерных клеточных элементов в ликворе. Для здоровых животных референсные значения цитоза следующие: ликвор собаки содержит до 5,0 тыс./мкл, ликвор кошки - 2-8 тыс./мкл.

Ликворная формула отражает процентное распределение ядерных клеток в ликворе. Изменение процентного соотношения указывает на патологию даже в том случае, если цитоз находится в передах нормы. Клеточный состав ликвора здоровых животных представлен мононуклеарными клетками, среди которых преобладают малые лимфоциты, а остальную часть составляют моноциты. В формуле допускается до 10% зрелых не дегенеративных нейтрофильных лейкоцитов. Редко в ликворе здоровых животных попадаются клетки эпендимы, клетки сосудистого сплетения или эозинофилы (< 1%).

Ликвор здорового животного не содержит эритроцитов, тем не менее, единичные клетки иногда попадаются при исследовании ликвора кошек (до 30 клеток/мкл).

4.Биохимическое исследование

Белок ликвора на 80-95% представлен альбумином, остальная часть приходится на глобулины. Референсные значения для цистернального ликвора < 0,45 г/л, для люмбального < 0,35 г/л.

Глюкоза: у собак и кошек должна составлять 60-80% от глюкозы крови.

Для диагностики заболеваний центральной нервной системы ранее было предложено измерение активности таких ферментов в ликворе, как креатинкиназа, ЛДГ и АСТ. Однако полученные результаты не обладали ни чувствительностью, ни специфичностью, и не несли никакого прогностического значения. Поэтому в настоящее время от данных тестов отказались.

5.Бактериологическое исследование

Может быть крайне полезным, но является трудновыполнимым из-за необходимости немедленного (в течение 15 минут) помещения ликвора на среду для культивирования с постановкой в термостат.