Пенетрация язвы. Хирургическое лечение язвы. Пенетрация язвы желудка: причины, какими симптомами проявляется и как лечить Стадии развития патологии

Это осложнение язвенной болезни с вовлечением в деструктивный процесс смежного органа, ткани которого формируют дно дефекта. Проявляется трансформацией характера боли - ее усилением, изменением локализации, потерей связи с приемом пищи, неэффективностью ранее назначенной терапии, стойкой диспепсией, ухудшением общего состояния с развитием субфебрилитета и астении. Диагностируется с помощью копрограммы, ЭГДС, контрастной рентгенографии желудка, дуоденальной кишки и гистологического анализа биоптата. Показано оперативное лечение с проведением клиновидной или дистальной резекции желудка, антрумэктомии, ваготомии.

МКБ-10

K25 K26

Общие сведения

Пенетрация язвы - одно из частых последствий язвенной болезни , выявляемое у 30-40% пациентов с осложненным течением заболевания. У мужчин встречается в 13 раз чаще. Более 2/3 заболевших – лица трудоспособного возраста. До 90% пенетрирующих язв локализованы в пилоантральной части желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Пенетрация в поджелудочную железу наблюдается у 67,8% больных, в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку - у 30,3% (с приблизительно одинаковым распределением между органами). У 1,9% пациентов язва прорастает в кишечник, брыжейку и желчный пузырь. В 25-30% случаев прорастание сочетается с кровотечением, в 30% - со стенозом и перфорацией.

Причины

Пенетрации гастродуоденальной язвы в другие органы брюшной полости способствует длительное течение язвенной болезни, резистентной к проводимому лечению. Существует ряд анатомо-топографических и клинических предпосылок, при которых повышается вероятность данной патологии. По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии , причинами формированию пенетрирующей язвы могут стать:

Неподвижное положение смежного органа . При плотном прилегании желудочной или дуоденальной стенки к паренхиматозному или полому органу, межорганной связке создаются условия для образования перитонеальных сращений. Именно поэтому чаще пенетрируют язвы задней стенки желудки и двенадцатиперстной кишки, которая меньше смещается при дыхании и наполнении химусом.
Неэффективность проводимого лечения . Прогрессирование заболевания с прорастанием в окружающие органы может быть обусловлено неправильным выбором врачебной тактики, нерегулярностью приема назначенных препаратов, отказом от оперативного лечения при медикаментозной резистентности состояния. У больных с хеликобактериозом пенетрации язвы способствует иммунодефицит .

Патогенез

Механизм развития заболевания представлен тремя последовательными стадиями морфологических изменений. На первом этапе пенетрации язвы под действием агрессивных гастроинтестинальных факторов язвенно-деструктивный процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на мышечный и серозный слои желудочной либо дуоденальной стенки. Далее в проекции язвенного дефекта формируются фиброзные сращения между желудком или двенадцатиперстной кишкой и смежным органом. На стадии завершенной перфорации происходит язвенная деструкция тканей подлежащего органа.

Желудочные язвы чаще прорастают в тело панкреатической железы и малый сальник. Крайне редко язвенный дефект большой кривизны желудка пенетрирует в переднюю стенку живота с формированием инфильтрата, который симулирует рак желудка . Пенетрация дуоденальных язв обычно происходит в печень, желчные протоки, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку, связки, соединяющие печень с двенадцатиперстной кишкой, желудком. Патогенез расстройств основан на развитии периульцерозного воспаления и переваривании тканей вовлеченного органа.

Симптомы пенетрации язвы

Клиническая картина зависит от давности заболевания и органа, в который произошло прорастание. Основным симптомом пенетрации язвы является изменение характера и суточного ритма боли. Болевой синдром усиливается, перестает быть связанным с режимом питания. Локализация болевых ощущений изменяется в зависимости от вовлеченного в процесс органа. При пенетрации в ткани поджелудочной железы боли опоясывающие, отдают в спину и позвоночник; при поражении сальника наибольшая интенсивность боли отмечается в области правого подреберья.

Характерный признак пенетрации - отсутствие эффекта от спазмолитиков и антацидных препаратов, с помощью которых пациенты пытаются уменьшить боль. Могут возникать неспецифические диспепсические симптомы : тошнота, рвота, нарушения частоты и характера стула. В большинстве случаев наблюдается ухудшение общего состояния: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение работоспособности, ухудшение аппетита вплоть до полного отказа от пищи.

Осложнения

Прорастание язвы сопровождается попаданием агрессивного или инфицированного содержимого в вовлеченные органы, что в 50% случаев приводит к их воспалению. При поражении желчного пузыря может возникать острый холецистит , который проявляется многократной рвотой с желчью, интенсивными болями в правом подреберье, желтушным окрашиванием кожи и склер. При пенетрации язвы в паренхиму поджелудочной железы снижается экзокринная функция органа, нарушается переваривание пищи. У пациентов возникает стеаторея , лиенторея, потеря массы тела.

В редких случаях пенетрация осложняется перивисцеритом. У иммунокомпрометированных больных заболевание может приводить к генерализации воспалительного процесса, попаданию в кровоток токсинов и патогенных микроорганизмов из пищеварительной системы, что сопровождается развитием сепсиса . При пенетрации, сочетающейся с прободением, из-за попадания кишечного или желудочного содержимого в свободную брюшную полость возникает разлитой или ограниченный перитонит . Преобладающими формами поражения печени являются инфильтративный гепатит и жировая дистрофия.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, поскольку в период разгара перфорацию и другие осложнения сложно отличить от пенетрации язвы. Заподозрить заболевание можно при обнаружении локальной болезненности и инфильтрата в брюшной полости. Диагностический поиск направлен на комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациента. Наибольшей информативностью обладают:

Микроскопический анализ кала . Копрограмму используют для дифференциальной диагностики с другими патологиями пищеварительной системы. Для исключения кровотечения из язвы назначают реакцию Грегерсена на скрытую кровь. При подозрении на панкреатит дополнительно исследуют испражнения на уровень фекальной эластазы.
Эндоскопические методы . ЭГДС - информативный метод, который используется для визуализации слизистой оболочки начальных отделов ЖКТ. В случае пенетрации выявляют глубокую нишу округлой формы с четкими контурами, ткань вокруг язвы без признаков инфильтрации. Дополнительно осуществляют эндоскопическую биопсию .
Рентгенологическое исследование . Выполнение рентгеновских снимков после перорального введения контраста позволяет визуализировать основные признаки пенетрации. Характерно затекание контрастного вещества за пределы органа, появление на рентгенограммах трехслойной тени, деформация контуров желудка и 12-перстной кишки.
Гистологический анализ . Цитоморфологическое исследование ткани , взятой из патологически измененной стенки желудка, проводится для исключения злокачественных новообразований. При язвенной болезни в биоптатах обнаруживают воспалительную инфильтрацию, при этом клетки нормального строения, без патологических митозов.

В общем анализе крови при пенетрации определяют лейкоцитоз, повышение значения СОЭ. В биохимическом анализе может выявляться гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации острофазовых показателей. Для экспресс-оценки состояния пищеварительного тракта производят УЗИ - неинвазивный метод, который позволяет исключить или подтвердить вовлечение в процесс других органов.

Прорастание язвы, прежде всего, необходимо дифференцировать с острым панкреатитом . Основными диагностическими критериями пенетрации являются длительный язвенный анамнез у пациента, отсутствие ультразвуковых признаков деструкции поджелудочной железы. Также проводят дифференциальную диагностику с раком-язвой желудка – в этом случае правильный диагноз помогают поставить данные гистологического анализа биоптатов. Помимо врача-гастроэнтеролога для обследования больного с пенетрацией привлекают хирурга, онколога.

Лечение пенетрации язвы

Эффективных консервативных методов лечения пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв не предложено. Назначение антисекреторных, обволакивающих и антибактериальных препаратов обеспечивает временный эффект, но не останавливает прогрессирование пенетрации. Оперативное лечение, как правило, проводится в плановом порядке. При сочетании пенетрации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечением, прободением) операция выполняется ургентно. Объем хирургического вмешательства зависит от расположения язвы, размеров и других особенностей язвенного дефекта:

При пенетрации желудочной язвы : обычно производится дистальная резекция желудка с удалением 1/2 или 2/3 и антисептической обработкой или тампонированием поврежденного участка смежного органа сальником. На 1-2 стадиях прорастания при небольшом язвенном дефекте возможна клиновидная резекция .
При пенетрирующей дуоденальной язве : при ограниченном повреждении рекомендована дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия . Пациентам с прорастанием больших пилородуоденальных язв обычно осуществляется антрумэктомия в сочетании с стволовой ваготомией . Возможно оставление дна язвы в вовлеченном органе.

В послеоперационном периоде больным назначается противовоспалительная терапия, ускоряющая рубцевание дефекта, возникшего в пострадавшем органе. При осложненной пенетрации язвы с наличием внутренних фистул для устранения свищевого хода выполняются сложные одномоментные операции на желудке, дуоденальной кишке, желчевыводящих путях, толстой кишке и других органах.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется стадией прорастания и своевременностью начатого лечения. Прогноз относительно благоприятный у пациентов с первой стадией пенетрации, при второй и третьей стадиях могут возникать серьезные осложнения. Для профилактики патологии необходимо осуществлять своевременную и комплексную терапию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, проводить диспансерное наблюдение за пациентами, которые перенесли хирургическое лечение язв.

Заболевания желудка специалисты называют самыми распространенными патологиями. Одна из самых тяжелых болезней - язва желудка, о последствиях которой многие больные часто не задумываются. Начинается она с банального гастрита, который позже преобразуется в эрозивное, а затем и в язвенное поражение слизистой оболочки. Нередко подобные повреждения проникают за пределы внутренней части желудка, углубляясь в мышечную стенку органа. Подобный процесс может завершиться прободением или пенетрацией. Эти осложнения язвы желудка считаются опасными для жизни больного.

Одним из серьезных осложнений язвы желудка является ее распространение на соседние органы

Одно из тяжелых осложнения ЯБЖ представляет собой проникновение язвы в соседние с желудком органы. В медицине подобное явление получило название пенетрирующая язва (от латинского penetracio - проникновение). Подобная патология диагностируется преимущественно при поражении задней стенки желудка.

Суть осложнения состоит в углублении язвы в толщу мышечных волокон и прохождении сквозь них с последующим углублением в ткани расположенных в непосредственной близости от очага органов. Чаще всего пенетрирующая форма язвы поражает следующие органы:

малый сальник;
поджелудочная железа (ее головчатая часть);
брюшинная связка (печеночно-двенадцатиперстную);
брызжейка ободочной кишки;
поперечная часть ободочной кишки;
желчный пузырь;
печень.

Язва может распространиться на головчатую часть поджелудочной железы

В отдельных случаях, когда не проводится своевременное лечение, происходит формирование сообщающих соустий - фистул, через которые содержимое может проникать из одного органа в другой. На этой стадии осложнение может завершиться сепсисом или обильным внутренним кровотечением.

Причины возникновения пенетрации

Возникновение пенетрации язвы в первую очередь обусловлено наличием деструктивного процесса. При этом для его распространения необходимы следующие условия:

углубление язвы в глубокие подслизистые и мышечные слои желудка;
малый диаметр язвы (при большом размере очага вероятность пенетрирования всегда ниже, такие случаи обычно заканчиваются прободением и обширным внутренним кровотечением);
спаечный процесс, при котором внутренние органы соприкасаются между собой.

Механизм развития пенетрации состоит в разрушении внешних стенок желудка, в результате чего содержимое органа начинает проникать в брюшную полость в небольших количествах. Это приводит к воспалительному процессу, результатом которого становится формирование спайки между соседними органами. Содержимое желудка прекращает поступать в брюшную полость, и начинает действовать более локализованно, буквально разъедая внешнюю оболочку контактного органа.

Пенетрация язвы может возникнуть, если размеры образования небольшие

Так как органы имеют способность к регенерации, пенетрация язвы желудка сопровождается формированием соединительной (рубцовой) ткани вокруг очага поражения. В результате такого процесса образуется фистульный канал, стенки которого практически не подвергаются влиянию желудочного сока. В то же время происходит более активное углубление язвы в поражаемый орган. В нем происходят выраженные склеротические процессы, а желудок приобретает нетипичную форму (остается искривленным).

Симптоматическая картина пенетрации язвы

Как и другие осложнения язвенной болезни желудка, пенетрация протекает в сопровождении типичных симптомов. Прежде всего, больного начинает беспокоить боль, которая не связана с приемом пищи или временем суток (язвенная болезнь, напротив, имеет четкую привязку к этим факторам). Характер и локализация этого симптома зависит от того, в какой орган пенетрировала язва:

При поражении малого сальника - боль распространяется на правую часть живота, обычно вверху. Нередко болезненность иррадиирует в плечо и подключичную область справа.

Локализация болей зависит от области поражения органа

При поражении брызжейки толстой кишки и непосредственно кишечника боль распространяется на центральную часть живота, и особенно сильно чувствуется в области пупка. Дополнительными симптомами являются каловая рвота и дефекация пищей в неизменной виде.
При поражении желчного пузыря боль локализована в эпигастрии справа с иррадиацией в подлопаточную область. Дополнительный симптом при таком типе поражения - горькая отрыжка и рвота с примесью желчи.
При поражении забрюшинного отдела наблюдаются признаки сепсиса с симптомами, типичными для общей интоксикации организма, и высокой температурой тела.
При поражении печени у больного наблюдается желтушность склер, повышение температуры тела. Патология по своему течению напоминает гепатит.

При любой локализации пенетрации у больного наблюдается болезненность, которая постепенно ослабевает по мере формирования фистульного канала. Также периодически повышается температура тела до 37-37,5 градусов.

Иногда при пенетрации наблюдается повышенная температура

Диагностика осложнения

Такие последствия язвы, как пенетрация, нуждаются в подробной диагностике. Для начала гастроэнтеролог собирает анамнез, из которого удается понять, как и когда изменился характер болей (стала отсутствовать привязка дискомфорта к приему пищи), а также наличие диагностированной язвы желудка. После этого больному назначается ряд инструментальных и лабораторных исследований:

полный и общеклинический анализ крови на предмет нейтрофильного лейкоцитоза;
фиброгастродуоденоскопия на предмет изменений формы кратера язвы, его глубины и очертаний (в ходе обследования может производиться забор тканей для анализа - биопсия);
рентгенография органов брюшной полости на предмет локализации и глубины язвенного очага, наличия соприкосновения органов и ограничение их подвижности;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости на предмет изменений состояния их оболочки и паренхимы.

Для диагностики последствий пенетрации язвы проводится УЗИ брюшины

Последним методом обследования гастроэнтерологи обычно избирают лапароскопическое обследование. В ходе его использование удается визуально оценить состояние внешних стенок желудка и органов, в которые пенетрировала язва.

Методы терапии пенетрирующей язвы

Для терапии пенетрирующей язвы существует не так много методов. Особенность осложнения состоит в том, что медикаментозное лечение, даже если заболевание находится на первой стадии развития, не оказывает ожидаемого эффекта. Если же говорить о запущенных состояниях, когда уже сформировалась фистула, без хирургического вмешательства не обойтись.

Наиболее действенным методом устранения пенетрации считается резекция желудка, в ходе которой удаляется часть поврежденного патологией органа. На первой стадии недуга, когда отсутствует фистула, а воспалительный инфильтрат наблюдается на ограниченном участке органов, практикуется ваготомия - пересечение блуждающего нерва с целью уменьшить синтез соляной кислоты. Тем не менее, подобные манипуляции используются лишь для остановки прогрессирования осложнения, но не решают проблемы уже существующих повреждений.

Зачастую справиться с патологией без резекции не удается

Банальное разделение органов, объединенных фистулой, практикуется крайне редко из-за высокого риска их повреждения и обширного некроза.

При своевременном обнаружении патологии прогнозы благоприятные. Тем не менее, больному придется длительное время принимать лекарственные средства, действие которых направлено на восстановление функций поврежденных органов. При отсутствии терапии риск таких осложнений, как кровотечение и возникший вследствие этого шок, остается очень высоким.

В видео ниже речь пойдет о язве желудка:

Пенетрация язвы представляет собой осложнение, при котором поражение распространяется на близлежащие органы, подобное наблюдается в 10% случаев. Данная патология встречается чаще у мужчин старше 40 лет.

Что это такое

Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки развивается по причине усиления воспалительного процесса и некротических явлений при наличии в верхних отделах системы пищеварения хронической язвы. При этом поражению могут подвергнуться: малый сальник, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь.

Особенность пенетрирующей язвы заключается в том, что при ее развитии происходит разъедание стенок желудка и проникновение язвы в соседние органы. В результате данного процесса происходит спаивание органов по причине образования сращений из фиброзных тканей.

В медицинской практике чаще всего наблюдается проникновение язвы в поджелудочную железу (70%). Если говорить о классификации язвенной болезни ВОЗ, то пенетрация в данном случае входит в число осложнений после кровотечения и перфорации.

Стадии и причины патологического процесса

На начальном этапе у пациентов наблюдается лишь частичное изъязвление толщи стенок обозначенных органов. При этом происходит неплотное спаивание расположенных рядом тканей.
Далее язвенная патология осложняется тем, что происходит все более сильное расплавление стенок органов, пораженных патологическим процессом. На этих участках между органами образуются плотные спайки. Если процесс разрушения продолжится, то ткани этих спаек образуют отверстие.
На следующем этапе происходит полное разрушение ткани внутри язвы. Язвенный процесс распространяется на соседние органы, в результате чего на их поверхности можно увидеть появление первичных поверхностных дефектов. На этой стадии пенетрации происходит трансформация здоровых тканей и их уплотнение. В результате наблюдается выраженная деформация обозначенных органов.
На соседнем органе формируется глубокая язва, вокруг которой образуется воспалительная опухоль.

Для того чтобы язвенная болезнь осложнилась, необходимы следующие условия:

Небольшой размер язвы и поражение всех слоев стенок органов. В сформированной полости аккумулируется незначительный объем желудочного сока, благодаря чему происходит непрерывное развитие воспалительного процесса.
Формирование спаек. В данном случае пораженный патологическим процессом орган довольно плотно соединяется с локализованным по соседству.

Признаки патологического процесса

Если говорить о симптомах патологического процесса, то они весьма разнообразны, обусловлены степенью развития осложнения и зависят от того органа, который был поражен патологией.

Тем не менее существует некая типичная симптоматика, которая дает возможность лечащему врачу поставить верный диагноз:

наблюдается более тяжелое течение заболевания;
эпигастральные болезненные ощущения приобретают хроническую форму, при этом увеличивается их интенсивность;
связь между приемом пищи и возникновением боли исчезает;
становятся неэффективными обезболивающие препараты и антациды;
происходит усиление болевого синдрома в ночное время суток;
тошнота приобретает более интенсивный характер, а рвота не позволяет почувствовать облегчение;
начинают проявляться симптомы воспалительного процесса, включая повышение температуры, состояние слабости и лейкоцитоз.

В случае проникновения язвы в ткани поджелудочной железы болезненные ощущения иррадиируют в область спины либо приобретают так называемый опоясывающий характер.

Когда пенетрация переходит в кишечник, формируется свищ, через который содержимое кишки может попасть в желудок. В результате у пациента открывается рвота с примесями продуктов дефекации, пища в непереваренном виде выходит со стулом, а отрыжка приобретает характерный запах кала.

Диагностика развивающихся осложнений

Для того чтобы поставить правильный диагноз, лечащему врачу потребуется собрать анамнез пациента, получить результаты лабораторных, эндоскопических и рентгенологических исследований. У пациентов с пенетрацией язвы отмечаются такие изменения в анализе крови, как регулярный лейкоцитоз в умеренной степени и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Указанному заболеванию свойственно присутствие биохимических маркеров воспаления печени и вторичного воспаления поджелудочной железы.

Не менее важное значение в диагностике отводится и осмотру пациента в условиях тугого заполнения, в результате которого можно увидеть:

Выраженную деформацию и фиксированность начальных отрезков 12-перстной кишки. Характерным симптомом пенетрации язвы является втяжение органа на участке поражения. По причине отечности тканей, обильного выделения слизи и образования тромбов из сгустков крови очаги поражения могут казаться меньше, чем они есть на самом деле.
При пенетрирующих желудочных язвах в ходе исследований выявляется ограниченная подвижность органа.

Рентгенологическое исследование пациента позволяет определить признаки язвенной патологии и направление пенетрации. Эндоскопия органа дает возможность получить изображение пораженного участка. Для того чтобы исключить злокачественный характер патологического процесса, пациенту назначают биопсию.

Лечение заболевания

Пациентам с диагностированной пенетрацией язвы показано хирургическое вмешательство. Однако до того, как будет проведена операция, назначается курс интенсивной подготовки, который включает:

терапию, направленную на устранение воспалительного процесса;
прием противоязвенных препаратов;
корректирование нарушений в гомеостазе.

Подобное хирургическое вмешательство опасно для здоровья пациента. В ходе проводимой операции выполняется резекция 2/3 желудка.

Пенетрация язвы является необратимым процессом и характеризуется нарушениями метаболического характера в структуре тканей, вследствие проникания в них. В связи с тем, что заболевание является очень сложным, его самолечение противопоказано. Необходимо комплексное обследование таких пациентов и проведение терапии с помощью профильных специалистов.

15950 0

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или ДПК в окружающие ткани и органы. Различают стадию пенетрации язвы через все слои стенки желудка или ДПК (внутристеночная пенетрация); стадию фиброзного сращения с прилежащими органами и стадию завершенного проникновения в ткани прилежащих органов. Наиболее часто язвы пенетрируют в малый сальник, в головку ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация в печень, ЖП, поперечную ОК и ее брыжейку (P.В. Сенютович, 1988).

Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку ПЖ, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, толстую кишку и ее брыжейку; язвы желудка — в малый сальник и тело ПЖ. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных. Клинические проявления зависят от стадии пенетрации в орган, в который протлела язва. Течение ЯБ становится более тяжелым, клиническая картина — полиморфной, появляются симптомы, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в пенетрацию (клиника панкреатита, холецистита, перигастрита, перидуоденита).

При пенетрации язвы отмечается утрата ритма эпигастральной боли. Она становится почти постоянной, более интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов, усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления — субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наблюдается при пенетрации язвы в ПЖ. Для пенетрации язвы тела желудка характерна иррадиация боли в левую половину грудной клетки, в область сердца, развитие желтухи происходит при пенетрации язвы в головку ПЖ, в печеночно-двенадцатиперстную связку.

В области патологического очага нередко определяется выраженная напряженность мышц брюшной стенки, пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат. О пенетрации язвы говорит постояннаи упорная боль в спине, усиливающаяся после еды и ночью, не купирующаяся спазмолитиками. Боль при этом из эпигастрии иррадиирует в спину к остистым отросткам позвонков, которые нередко становятся чувствительными при пальпации, иногда распространяется также влево, реже вправо и даже становится опоясывающей.

При пенетрации язвы в малый сальник (чаще при язве малой кривизны желудка) боль из эпигастрии чаше распространяется под правую реберную дугу; при проникновении язвы в направлении диафрагмы (язвы верхних отделов желудка) боль иррадиирует из эпигастрия в загрудинное пространство, шею, плечелопаточную область, нередко имитируя коронарную болезнь; при распространении язвы в брыжейку толстой или тонкой кишки (чаще при постбульбарных язвах и язвах анастомоза) боль распространяется вниз к пупку или даже к гипогастрии; при проникновении в полый орган приводит к образованию свища между желудком (ДПК) и органом, в который произошло проникновение язвы. Образованию фистулы чаше предшествует период выраженного болевого синдрома, сопровождающегося субфебрильной температурой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы белой крови влево.

При наличии соустья с ЖП или ОЖП наблюдается иррадиация боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правую надключичную область, рвота с примесью желчи, отрыжка горького вкуса. Попадание содержимого желудка и ДПК в ОЖП, ЖП может явиться причиной развития острого холангита, ОХ. При РИ в проекции ЖП обнаруживается горизонтальный уровень жидкости с газом над ним (аэрохолия), заполнение контрастной массой ЖП, желчных протоков.

При образовании фистулы между желудком и поперечной ОК пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в желудок. Чаще такая фистула возникает при послеоперационной пептической язве тощей кишки (М.И. Кузин, 1987). При такой фистуле отмечается рвота с примесью каловых масс (каловая рвота), отрыжка с каловым запахом, дефекация вскоре после приема пиши с наличием в испражнениях неизмененной пищи, похудание. При РИ выявляют попадание контрастной массы из желудка через фистулу в толстую кишку.

Иногда происходит пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства, когда язва локализована в местах, не покрытых брюшиной, кардиальный отдел желудка, задняя стенка ДПК При такой пенетрации может развиваться флегмона забрюшинного пространства с образованием натечников в правую поясничную область, на боковую поверхность груди, в правую паховую область, появляются признаки тяжелого гнойно-септического процесса (высокая гекгическая температура, озноб, потоотделение, явления интоксикации).

При РИ обычно удается выявить глубокую «нишу» в желудке или ДПК, выходящую за пределы органа (при завершенной пенетрации), малую подвижность язвенной зоны и отсутствие заметных ее изменений в процессе лечения.

При ЭИ пенетрирующая язва чаше круглая, реже полигональная, глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие (вследствие выраженного воспалительного отека) в виде вала, четко ограниченного от окружающей СО. После стихания воспалительного процесса ослабевает и острота эндоскопических признаков язвы (уменьшение гиперемии и воспалительного вала вокруг нее). Пенетрирующая язва приводит к деформации СО, образованию грубых обезображивающих рубцов, втяжению, сужению. Пенетрирующая язва часто рецидивирует, и изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют. Пенетрация чаше возникает у больных с длительным язвенным анамнезом и рецидивирующим течением.

Григорян Р.А.

Пенетрация - частое осложнение язвенной болезни, которое нередко сочетается со стенозом, кровотечением или малигиизацией. Наиболее часто пеиетрируют язиы задней стенки двенадцатиперстной кишки, задней стенки и малой кривизны желудка. Дуоденальные язвы чаще всего проникают в головку поджелудочной железы, что в свою очередь может вызвать панкреатит. Кроме того, нередко язвы пенетрируют в печеночно-двенадцатиперстную связку. Иногда образуется фистула с общим желчным протоком. В таких случаях заболевание может осложниться холангитом и гепатитом.

Болевой синдром отличается особым упорством. Нередко боли теряют периодичность и становятся постоянными. При пенетрации язвы в поджелудочную железу больные обычно жалуются на интенсивные боли в спине.

Больным с пенетрирующими язвами без наличия других осложнений (стеноз, кровотечение, малигнизация) целесообразно провести 1-2 курса интенсивного консервативного лечения в терапевтическом стационаре.

Если после такого лечения заживления язвы не наблюдается, то больного следует подвергнуть операции. Особую осторожность следует проявлять при пенетрирующих желудочных язвах из-за опасности их малигнизации.

Консервативное лечение язвенной болезни следует начинать в стационарных условиях. Оно включает назначение противоязвенной диеты, антацидов и препаратов, нормализующих моторику желудка. При язве двенадцатиперстной кишки целесообразно также применение препаратов, способствующих ускорению процессов регенерации. Лечение желудочных язв проводится под обязательным рентгенологическим и эндоскопическим контролем. Консервативное лечение подробно описано в курсе внутренних болезней.

Хирургическое лечение язвы

Показания к операции - главное в хирургии язвенной болезни. Бальные, оперированные не по строгим показаниям, составляют основной контингент страдающих болезнями оперированного желудка и к значительной степени дискредитируют метод хирургического лечения. Хирургическое лечение показано главным образом при осложнениях язвенной болезни. Наиболее четко показания к нему сформулированы В. «П. Березовым (1950), который разделил их на три группы: абсолютные, условно-абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся: перфорации язвы, обоснованное подозрение на переход язвы в рак, стенозы и деформации (шмиденовские) с нарушением эвакуации из желудка.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее опасных осложнений язвенной болезни. Оперативное лечение должно быть предпринято в максимально ранние сроки, немедленно после установления диагноза.

Консервативное лечение (Тейлор, 1957), предложенное для лечения перфораций и заключающееся в активной аспирации желудочного содержимого и массивной терапии антибиотиками, не может быть альтернативой хирургического метода, ибо прн нем смертность несравненно больше. Оно может применяться только вынужденно, если вследствие каких-то условий (отсутствие хирурга и невозможность доставить больного в стационар) нельзя выполнить операцию или необходимо выиграть время до прибытия хирурга. Во всяком случае в критической ситуации об этом методе следует помнить.

Обоснованное подозрение на переход язвы в рак . Это осложнение относится к желудочным язвам, которые, по разным статистикам, в 15- 20% случаев чаше переходят в рак, в то время как сколько-нибудь убедительных случаев малигнизации дуоденальных язв до сих пор не описано. Даже самое современное обследование, включая гастроскопию с биопсией и цитологическим исследованием, не всегда позволяет установить начало раковой дегенерации язвы. Для того чтобы избежать роковой ошибки, к абсолютным показаниям следует относить не только те случаи, когда диагноз малигнизации установлен совершенно определенно, но и те, когда имеется обоснованное подозрение на переход язвы в рак.

Органические стенозы выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки подлежат хирургическому лечению даже в стадии компенсации, ибо всем опытом развития хирургии доказано, что излечить консервативными мероприятиями таких больных невозможно н чем дольше существует это осложнение язвенной болезни, тем большие патологические изменения происходят в организме. Органические стенозы следует отличать от функциональных, возникающих вследствие отека, воспалительной реакции при обострении язвенной болезни. Последние относительно легко могут быть ликвидированы в процессе противоязвенной терапии. К группе абсолютных показаний относятся также шмиденовские деформации желудка, сопровождающиеся нарушением эвакуации. Желудок при этом имеет форму песочных часов или улитки. Подобная деформация или бывает следствием перенесенной язвенной болезни, когда рубцы сморщивают и деформируют желудок, или сочетается с активной язвой. Консервативное лечение таких больных, как правило, безуспешно.

К условно-абсолютным показаниям относятся: профузные гастродуоленальные кровотечения язвенного происхождения и пенетрируюшие язвы.