Болезнь пика у детей. Болезнь Нимана-Пика: что это такое, симптомы и лечение. Причины болезни Нимана-Пика

Болезнь Ниманна-Пика - наследственное заболевание, при котором происходит накопление жиров в различных органах, чаще всего в печени, селезёнке, головном мозге и лимфатических узлах. Данное заболевание имеет несколько клинических форм, у каждой из которых свой прогноз. Специфического лечения нет, высокий риск летального исхода. Болезни Ниманна-Пика в одинаковой мере подвержены как особи мужского, так и женского пола.

Этиология

Основной причиной формирования данного заболевания является генетический дефект 11 (тип А), 14 и 18 (тип В) хромосом. Вследствие данного патологического изменения нарушается активность фермента сфингомиелиназы, которая расщепляет такой вид жира, как сфингомиелин. Это нарушение приводит к накоплению жира данного вида и холестерина в тканевых макрофагах, что приводит к нарушению обмена веществ.

Усугубить течение патологического процесса могут такие факторы:

• неправильное питание;
• чрезмерное употребление спиртных напитков;
• практически полное отсутствие физической активности;
• склонность к набору лишних килограммов;
• , постоянное нервное перенапряжение;
• наличие других заболеваний в острой или хронической форме.

Болезнь встречается как у мужчин, так и у женщин. При одновременной мутации нескольких генов недуг протекает с формированием осложнений.

Классификация

Различают три клинические формы данного недуга:

• тип А - классическая инфантильная форма. Симптоматика проявляется уже на первом году жизни, характерны нарушения неврологического характера (судороги, затруднённое глотание, отсутствие реакции). В большинстве случаев дети умирают до 3-х лет;
• тип В – висцеральная форма. Симптоматика может проявляться в возрасте от 2 до 6 лет. Больше всего поражается печень и селезёнка. Риск летального исхода намного ниже, многие больные доживают до преклонного возраста;
• тип С - подростковая неострая форма. Симптоматика проявляется в возрасте 2–5 лет, более интенсивной становится в 15–18 лет. Поражаются внутренние органы, в том числе и головной мозг. Чаще всего пациенты умирают в 15–18 лет.

Наиболее благоприятной считается висцеральная форма заболевания, так как летальный исход диагностируется крайне редко, а клиническая картина менее выражена.

Симптоматика

Общей клинической картины для болезни Ниманна-Пика нет, так как симптоматика будет целиком и полностью зависеть от поражённого органа или системы в целом.

При поражении головного мозга наблюдается следующая клиническая картина:

• нарушение речи;
• судороги;
• нарушение координации движений;
• ухудшение или полная потеря зрения;
• нарушение слуха, вплоть до полной его потери;
• снижение интеллекта;
• резкая смена настроения, раздражительность сменяется полной апатией;

При поражении печени и селезёнки, клиническая картина может проявляться следующим образом:

• увеличивается в размерах живот;
• ухудшение аппетита;
• боли в животе;
• отрыжка, ;
• тошнота, которая нередко дополняется рвотой;
• повышенное кровотечение при механических травмах кожного покрова;
• желтушность кожи.

При поражении лёгких наблюдается следующая симптоматика:

• учащённое дыхание;
• одышка;
• посинение носогубного треугольника;
• больной часто страдает от лёгочных инфекций.

Кроме этого, вне зависимости от локализации патологического процесса, могут наблюдаться такие симптомы:

• гипертонус или гипотонус мышц;
• снижение уровня интеллекта;
• увеличение лимфатических узлов.

Наличие такой клинической картины требует обязательной консультации у педиатра, генетика и иммунолога.

Диагностика

Программа диагностики может включать в себя следующие мероприятия:

• физикальный осмотр больного, уточнение жалоб и сбор семейного анамнеза;
• УЗИ внутренних органов;
• биопсия материала, взятого с поражённого органа;
• биохимический анализ крови;
• генетические исследования.

В этом случае консультация генетика обязательна.

Лечение

Специфического лечения болезни Ниманна-Пика не разработано. Терапия носит паллиативный характер и направлена на торможение развития патологического процесса и улучшение качества жизни больного. В таких целях применяют:

• переливание крови;
• витаминную терапию;
• внутривенное введение белковых растворов.

В качестве симптоматической терапии могут назначаться препараты таких групп:

• противосудорожные;
• антидепрессанты;
• антихолинергические;
• противодиарейные;
• антибиотики;
• бронхолитики;
• для нормализации слюноотделения и др.

Кроме этого, важно питание больного, режим дня и соблюдение всех предписаний врача. В некоторых случаях требуется наблюдение и лечение у психиатра.

Прогноз

При болезни Ниманна-Пика прогноз неблагоприятный. При клинической форме типа А и С пациент редко доживает до 30 лет. В этом случае речь идёт о необратимом патологическом процессе.

Специфических методов профилактики нет. Если у будущих родителей в семье были случаи данного заболевания, то перед планированием ребёнка обязательно нужно посетить генетика. Также следует отметить, что вероятность рождения ребёнка с заболеванием Ниманна-Пика существенно повышается при браке между близкородными людьми.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Другие сфинголипидозы (E75.2)

Орфанные заболевания

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Определение: Болезнь Ниманна-Пика - редкое наследственное нейровисцеральное заболевание, вызываемое мутациями в генах SMPD1, NPC1 и NPC2 с последующим нарушением внутриклеточного транспорта липидов и накоплению холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других тканях .
Развитие вариантов А и В болезни Ниманна-Пика (БНП-А, БНП-В) связано с мутациями в гене сфингомиелинфосфодиэстеразы I (SMPD-I), который кодирует фермент - кислую сфингомиелиназу (ASM). Ген SMPD-I картирован на хромосоме 11, в локусе 11p15.4-p15.1.
Развитие типа С болезни Ниманна-Пика - нарушение структуры трансмембранного белка, участвующего в переносе экзогенного холестерина, которое связано с мутациями в гене NPC1 (локус 18q11-q12 хромосомы 18), ведущими к мутациям в гене NPC2 (локус 14q24 хромосомы 14) и приводящими к нарушению структуры холестеринсвязывающего белка .

Название протокола : Болезнь Ниманна-Пика.

Код протокола :

Код(ы) МКБ-10 :
Е 75.2 Болезнь Ниманна-Пика

Сокращения, используемые в протоколе :

БНП - болезнь Ниманна-Пика БНП-А - болезнь Ниманна-Пика, тип А БНП-В - болезнь Ниманна-Пика, тип В БНП-С - болезнь Ниманна-Пика, тип С БХАК - биохимический анализ крови ЖКТ - желудочно-кишечный тракт КТ - компьютерная томография ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности МРТ - магниторезонансная томография ОАК - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи СРТ - субстрат-редуцирующая терапия УЗИ - ультразвуковое исследование ЭКГ - электрокардиограмма ЭНМГ - электронейромиография ЭЭГ- электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : врачи общей практики, педиатры, терапевты, невропатологи, генетики, физиотерапевты, врачи функциональной диагностики, социальный работник.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II b - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Клиническая классификация :
Выделяют клиническую классификации по типам БНП:
· Болезнь Ниманна-Пика, тип А;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип С;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип Д.
Клинико-генетические исследования позволили разработать современную классификацию БНП по генетическим маркерам :
· Болезнь Ниманна-Пика, связанная с геном SMPD1, которая включает в себя типы А и В;
· Болезнь Ниманна-Пика, тип C, который включает в себя типы C1 (ген NPC1) и C2 (ген NPC2, также обусловило развитие БНП, тип Д).

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия :
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· аудиометрия;

· вызванные зрительные потенциалы;

· ЭНМГ;
· МРТ головного мозга;

· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, кальций, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови;


· флуоресцентная микроскопия клеток тканей;
· окраска филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающая нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне :
· ОАК (развернутый);
· ОАМ;
· ЭКГ;
· УЗИ печени;
· УЗИ поджелудочной железы;

· коагулограмма;
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенограмма печени.
· рентгенограмма легких.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :
· офтальмоскопия;
· аудиометрия;
· вызванные слуховые потенциалы;
· ЭЭГ, видео ЭЭГ мониторинг (дневного/ночного сна);
· МРТ головного мозга;
· УЗИ органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы);
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
· определение активности фермента сфингомиелиназы методом масс-спектрометрии;
· морфологическое исследование костного мозга (клетки Ниманна-Пика);
· окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, подтверждающий нарушения внутриклеточного транспорта холестерина;
· молекулярно-генетическое исследование (секвенирование) мутации в генах SMPDI, NPC1.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· биопсия костного мозга;
· бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз);
· вызванные зрительные потенциалы
· аудиография - определение остроты слуха;
· ЭНМГ;
· КТ головного мозга.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы :
· спленомегалия, спленогепатомегалия, гепатомегалия, желтуха пролонгированная неонатальная, анорексия у детей первого года жизни, плохая прибавка в весе;
· задержка моторного, речевого, психического развития, регресс речевого развития, атаксия, непроизвольные движения, парезы, судороги, невозможность движения глазных яблок вверх и вниз;
· нарушение поведения, агрессивность, психозы, деменция, бредовые расстройства, дистония, депрессия.

Анамнез:
· первые признаки заболевания могут возникнуть в различные периоды жизни и симптомы возраст зависимы;
· характерно прогрессирующее течение и мультисистемность поражения;
· в неонатальном периоде у пациентов с БНП может отмечаться пролонгированная холестатическая желтуха, эпизоды гепатоспленомегалии;
· в семье могут наблюдаться случаи мертворождения, гибели плода;
· снижение профессиональных навыков, когнитивных функций и школьной успеваемости.
· данные семейного анамнеза о наличие родственников, сибсов со сходными клиническими проявлениями.

Физикальное обследование :

Форма/возраст дебюта/исхода	Клинические данные
БНП-А первые признаки с 3-х месяцев, быстро прогрессирующее течение, летальный исход к 2-м годам.	соматические нарушения: анорексия; снижение массы тела; задержка физического развития, роста; гепатоспленомегалия; холестатическая желтуха новорождённых; инфильтраты в легких; анемия, восковидная кожа с жёлто-коричневым цветом на открытых частях тела.
	неврологические нарушения: снижение остроты зрения, слуха до полной потери; задержка психического, речевого развития; центральные парезы, регресс двигательного развития; на глазном дне вишнёво-красные пятна.
БНП-В первые признаки в детском возрасте, медленно прогрессирующее течение, летальный исход во взрослом периоде.	соматические нарушения: холестатическая желтуха новорождённых; холестаз новорождённых со спонтанным разрешением; постепенное развитие цирроза печени; асцит, увеличение окружности живота; портальная гипертензия; печеночная недостаточность; задержка роста; нарушение функций легких; частые воспалительные заболевания легких.
БНП-С (неонатальная форма) до 3 месяцев, летальный исход на первом году жизни.	соматические нарушения: водянка плода, пролонгированная желтуха, анорексия, спленогепатомегалия, легочные инфильтраты, печеночная и дыхательная недостаточность. неврологические нарушения: центральная мышечная гипотония, задержка моторного развития, надъядерный вертикальный офтальмопарез, дисфагия, диспноэ. психиатрические нарушения : задержка психического развития.
БНП-С (ранняя младенческая форма) от 3 месяцев до 2 лет, летальный исход до пубертатного периода	соматические нарушения: гепатоспленомегалия, печеночная недостаточность. неврологические нарушения: центральная мышечная гипотония, спастический синдром, дисфагия, судороги, тремор, нейросенсорная тугоухость, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора. психиатрические нарушения : задержка психического, речевого развития.
БНП-С (поздняя младенческая форма) от 2 лет до 6 лет, летальный исход до пубертатного периода	соматические нарушения: (гепато) спленомегалия, на поздних стадиях заболевания сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. неврологические нарушения: неуклюжесть, атактический синдром, нарушение походки, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, дисфагия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, бульбарный, псевдобульбарный синдром, судороги, спастический терапарез, полиневропатия, катаплексия (геластическая). психиатрические нарушения : задержка/регресс речевого развития, задержка психического развития.
БНП-С (юношеская форма) от 6 до 15 лет, летальный исход до 30 лет	соматические нарушения: (гепато)спленомегалия. неврологические нарушения: нарушение школьной успеваемости, регресс когнитивных функций, мозжечковая атаксия, нарушение походки, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, судороги, дистонические и хореиформные гиперкинезы, дисфагия, децеребрационная ригидность. психиатрические нарушения : личностные нарушения, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, нарушение поведения, расстройство экспрессивной речи, деменция, психозы, кататония, распад личности, резистентность к терапии.
БНП-С (взрослая форма) 30-40-70 лет.	соматические нарушения: спленомегалия. неврологические нарушения: мозжечковая атаксия, дисметрия, диадохокинез, дизартрия, надъядерный офтальмопарез с нарушением вертикального взора, дистония, гиперкинезы. психиатрические нарушения : расстройства торможения, планирования и организации, снижение критической самооценки, нарушение когнитивных функций, деменция, обсессивно-компульсивное расстройство, психозы со зрительной, слуховой галлюцинациями, бредовой симптоматикой, депрессия, резистентность к терапии.

На современном этапе разработано специфическая, субстрат редуцирующая терапия (СРТ) БНП-С и своевременная диагностика заболевания стала актуальной. С целью существенного облегчения клинической диагностики БНП-С международной группой экспертов по изучению БНП-С под руководством голландского исследователя Ф.А. Вибурга (F.A. Wijburg) в 2011 г. была предложена балльная диагностическая шкала вероятности БНП-С, предназначенная для оценки специфичности отдельных симптомов и их сочетаний, помогающая выделить пациентов с более высокой вероятностью наличия у них заболевания .

Шкала вероятности БНП-С (по Wijburg F.A. et al., 2011) .

Индекс вероятности БНП-С	Висцеральные признаки	Неврологические признаки	Психиатрические признаки
Очень высокий 40 баллов/пункт		Вертикальный надьядерный паралич взора; Геластическая катаплексия.
Высокий 20 баллов/пункт	Затяжная желтуха новорожденных; Изолированная спленомегалия (в анамнезе ±, в настоящее время±) С гепатомегалией или без нее.		Снижение когнитивных функций или ранняя деменция.
Средний 10 баллов/пункт		Атаксия, неуклюжесть или частые падения; Дизартрияи/или дисфагия; Дистония.	Симптомы психоза.
Низкий 5 баллов/пункт		Приобретенная и прогрессирующая спастичность	Резистентные к терапии психиатрические симптомы; Другие психиатрические симптомы.
Дополнительно 1 балл/пункт	Водянка плода; Сибсы с водянкой плода.	Гипотония; Задержка моторного развития; Судороги (парциальные или генерализованные); Миоклонус.	Деструктивное или агрессивное поведение в детском или подростковом возрасте.
Комбинация категорий 40 баллов (висцеральные + психиатрические)
40 баллов (висцеральные + неврологические)
20 баллов (неврологические + психиатрические)
Семейный риск: 40 баллов/ I степени I степени - родители или сибсы с БНП-С; 10 баллов / II степени II степени - двоюродные братья или сестры с БНП-С.
Прогностический балл
Баллы 40<	Низкая вероятность БНП-С
Баллы 40-69	Необходимо дальнейшее обследование, свяжитесь с БНП-С центром для обсуждения
Баллы >70	Необходимо направить больного в БНП-С центр для немедленного тестирования на БНП-С

Лабораторные исследования :
· ОАК (тромбоцитопения);
· биохимический анализ крови (повышение активности АЛТ, АСТ; уменьшение холестерина ЛПНП и ЛПВП в плазме крови и повышение плазматических триглицеридов), снижение уровня ферментов в культуре фибробластов или лейкоцитах;
· определение активности фермента хитотриозидаза в плазме крови: значительное повышение активности при БНП в детском возрасте;
· определение активности фермента сфингомиелиназы в лейкоцитах крови: при БНП-С нормальный или слегка повышенный уровень; при БНП-А и БНП-В - значительное снижение активности;
· окраски филипином культуры фибробластов из биопсии кожи пациента, мазков красного костного мозга: флуоресцентное свечение перинуклеарных скоплений неэстерифицированного холестерина;
· молекулярно-генетические исследования: прямая ДНК диагностика, секвенирование мутации генов: при БНП-А, БНП-В ген SMPD-I (хромосоме 11, локус 11p15.4-p15.1) и при БНП-С ген NPC1 (хромосома 18, q11-q12) и NPC2 (хромосома 14; q24.3).

Инструментальные исследования :
· УЗИ печени - гепатомегалия;
· УЗИ поджелудочной железы - спленомегалия;
· аудиометрия - снижение остроты слуха;
· вызванные слуховые, зрительные потенциалы - снижение амплитуды компонентов и/или увеличение межпиковых интервалов;
· офтальмоскопия - на глазном дне выявляют вишнёво-красные пятна;
· ЭЭГ - нарушения фоновой биоэлектрической активности головного мозга, очаги пароксизмальные активности;
· ЭНМГ - невральный тип нарушения проводимости;
· МРТ головного мозга - области гиперинтенсивного сигнала в режиме Т2, преимущественно в перивентрикулярных отделах полушарий большого мозга, признаки атрофии полушарий большого мозга, червя и полушарий мозжечка;
· КТ головного мозга - симметричный атрофический процесс в лобной, височной долях головного мозга.
· рентгенограмма легких - очаговые изменения, инфильтраты;
· биопсия костного мозга - определяются «пенистые клетки».

Показания для консультации узких специалистов :
· консультация генетика (подтверждение диагноза, генотипирование);
· консультация невропатолога (оценка неврологического статуса, нервно-психического статуса);
· консультация дерматолога (диагностика кожной патологии при БНП-А);
· консультация психиатра (диагностика психиатрических состояний);
· консультация психотерапевта (коррекция психологических проблем);
· консультация гастроэнтеролога (коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта);
· консультация офтальмолога (оценка состояния передних сред глаза, глазного дна, определение остроты зрения);
· консультация сурдолога (определение остроты слуха);
· консультация радиолога (анализ);
· консультация физиотерапевта (определение методов физиотерапевтического лечения).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз :

Дифференциально-диагностические критерии при БНП.

Возрастной период	Общие признаки	Нозологические формы
Пре-перинатальный	Водянка новорожденных	Хромосомные нарушения Врожденные мальформации сердца Гемоглобинопатии Внутриутробные инфекции
	Пролонгированная холестатическая желтуха	Идиопатический неонатальный гепатит Атрезия билиарных путей Галактоземия Дефицит альфа 1 антитрипсина Нарушения синтеза желчных кислот Муковисцидоз Тирозинемия, тип I Болезнь Байлера Периксомальные нарушения
Ранний младенческий период от 3 месяцев до 2 лет и поздний младенческий период от 2 лет до 6 лет	Изолированная спленомегалия или гепатомегалия	Мукополисахаридозы Олигосахаридозы Сфинголипидозы (болезнь Гоше) Болезнь накопления липидов (болезнь Wolman) Лизосомальные болезни накопления
Поздний младенческий период и подростковый период от 6 лет до 15 лет	Дистония	Нарушения дыхательной цепи Дефицит пируват дегидрогеназы, Дефицит витамин Е Дефицит глюкозы трансферазы 1 Гомоцистинурия, Болезнь Вильсона-Коновалова Нарушения цикла мочевины Органические ацидурии
	Атаксия	Митохондриальные расстройства Атаксия Фридрейха Дефицит витамин Е Аутосомно-рецессивные мозжечковые атаксии
	Вертикальный супрануклеарный паралич взора	Прогрессирующий супрануклеарный паралич Множественная системная атрофия Деменция с тельцами Леви Спиноцеребеллярные атаксии Болезнь Тея-Сакса Болезнь Вильсона-Коновалова Дефицит витамина В12 Болезнь Гентингтона
	Геластическая катаплексия	Геластические приступы Нарколепсия
Подростковый период от 6 лет до 15 лет	Психозы	Истерия Шизофрения Болезнь Вильсона-Коновалова Нарушения цикла мочевины Острая интермиттирующая порфирия Церебротендинозный ксантоматоз Гомоцистинурия
Взрослый период старше 18 лет	Деменция Атактические расстройства Дистония Вертикальный паралич взора	Болезнь Гентингтона Синдром Герстманна-Штреусслера-Шейнкера Прогрессирующий супрануклеарный паралич Нейродегенеративные заболевания Деменции другой этиологии Энцефалопатия Вернике Болезнь Гентингтона Болезнь Крейтцвельда Якоба Наследственные дистонии

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :
· уменьшить скорость прогрессирования заболевания;
· улучшить качество жизни пациента;
· уменьшение выраженности неврологических симптомов;
· уменьшение выраженности симптомов патологии ЖКТ;
· уменьшение выраженности симптомов расстройства психиатрического спектра.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение [ 1,4,12] :
· режим дня;
· диета с ограничением дисахаридов (для пациентов с БНП-С получающих СРТ) .

· систематические занятия лечебной физкультурой.

Медикаментозное лечение :
Для БНП - А, БНП-В применяют симптоматическое лечение. При необходимости, при БНП-В применяют трансплантацию костного мозга, печени (для пациентов без поражения нервной системы) .
Для БНП - С для коррекции прогрессирующих неврологических нарушений разработана субстрат - редуцирующая терапия Завеска, а также применяют симптоматическую терапию .
На уровне стационарной помощи - первично для подбора скорости введения препарата, оценки переносимости и наличия побочных эффектов:
При БНП-С: Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.
На уровне ПМСП:
При БНП-С

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) ;
СРТ при БНП-С - Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день
Антиконвульсанты :





· Вигабатрин, таблетки 500мг; порошок 500 мг. Детям - доза 50-100 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы). Взрослые - начальная доза препарата 2-3 г/сутки в 2 приема. Максимальная суточная доза составляет 150мг/кг массы тела разделенных на 2 приема.
· Фенитоин, таблетка 100 мг. Максимальная доза 3-10 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).

Антидепрессанты :
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, в 3 приема, 3-6 мес.;
· Дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Взрослые по 60 мг/сут, 2-4 недели.

Нейролептики:
· тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.

Препараты, для улучшения сна :
· Мелатонин, таблетки 3 мг. Взрослые по 3 мг 1 раз в день, 1-2 месяца.

При дистонии:
· тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.
· акинетон, таблетки 2 мг, 4 мг. Детям по 1-2 мг 2-3 раза в день. Взрослые по 1-4 мг 4 раза в день, 1-2 месяца.

Миорелаксанты:
· баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг. Взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; Дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг. Детям - 4-6 мг/сут в три приема; Взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.

Ферменты, пробиотики:
· энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.

Ноотропная терапия:

Нейропротекторы:
· холина альфосцерат, капсулы, 400 мг. Внутрь по 400 мг 2 раза в день, 1 месяц.
· цитофлавин таблетки; раствор для в/в введения 10 мл. Взрослые по 10 мл 2 раза в день, в/в, № 5, затем по 2 таб. 2 раза в день, внутрь, 1 месяц.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения) [ 4,5,12-15];
При БНП-С : Завеска, капсула 100 мг. Взрослые и дети старше 12 лет принимают по 200 мг 3 раза в день, внутрь, пожизненно; Для детей младше 12 лет доза препарата рассчитывается исходя из площади поверхности тела: более 1,25 м 2 по 200 мг 3 раза в день; более 0,88-1,25 м 2 по 200 мг 2 раза в день; более 0,73-0,88 м 2 по 100 мг 3 раза в день; более 0,47-0,73м 2 по 100 мг 2 раза в день; менее или равно 0,47м 2 по 100 мг 1 раз в день.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
Антиконвульсанты :
· Карбамазепин, таблетка 200 мг; Взрослые и дети рассчитывается доза из расчета 10-30 мг/кг/сут в 3 приема, длительно (годы); (УД - А)
· Вальпроевая кислота (натрия вальпроат), таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой 300мг, 500 мг; капли для приема внутрь 300мг/мл; гранулы пролонгированного действия по 100 мг, 250 мг, 500 мг, 750 мг или 1000мг; раствор для внутривенного введения 1 мл 100 мг вещества, ампула 5 мл. Дети - начальная доза 15 мг/кг/сут с постепенным повышением по 5-10 мг/кг/нед. до оптимальной эффективной, со средней дозой 20-50 мг/кг/сут, максимальной до 100 мг/кг/сут в 2-3 приема. Взрослые - начальная доза 600 мг/сут с постепенным повышением до 2-2,5 г/сут в 2-3 приема, длительно (годы). Терапия длительная, необходим контроль концентрации препарата в крови при высоких суточных дозах. (УД - А)
· Фенобарбитал, порошок; таблетки по 5 мг; 50 мг и 100 мг; Детям в возрасте до 6 мес. - разовая доза 5 мг, 6 мес.-1 год по 10 и 20 мг, 1-2 года по 20 мг, 3-4 года по 30 мг, 5-6 лет по 40 мг, 7-9 лет по 50 мг, 10-14 лет по 75 мг. Кратность подачи 2-3 раза в день. Взрослые по 50 мг 2 раза в день с постепенным повышением дозы, не более 500 мг/сут, длительно (годы); (УД - В)
· Ламотриджин, таблетка 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 2-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы); при политерапии в комбинации с вальпроатами 1-5 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы);
· Топирамат, капсула 25 мг, 50 мг. Взрослые и дети - при монотерапии из расчета 3-10 мг мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).
· Суксилеп, капсула 250 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2-3 приема, длительно (годы).
· Леветирацетам, таблетки 500 мг. Максимальная суточная доза 15-30 мг/кг/сут, в 2 приема, длительно (годы).
· Клоназепам, таблетка 0,5 мг, 2 мг. Максимальная доза 0,05-0,15 мг/кг/сут, в 2-3 приема.
· Окскарбамазепин, таблетка 150 мг, 300мг, 600 мг. Максимальная доза для детей 10-60 мг/кг/сут, для взрослых 10-40 мг/кг/сут в 2 приема, длительно (годы).

Нейролептики :
· Тиоридазина гидрохлорид, драже 10 мг, 25 мг, 100мг. Детям - от 4-7 лет по 10-20 мг/сут 2-3 раза в день; от 8-14 лет 20-30 мг/сут 2-3 раза в день; от 15-18 лет 30-50 мг/сут 2-3 раза в день. Взрослым 20-200 мг/сут 3-4 раза в день, длительно.
· Хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 50 мг. Детям (6-12 лет) из расчета 0,5 - 2 мг на 1 кг веса в 2-3 приема/сут. Взрослые - начальная доза 50 - 100 мг/сутки, постепенно наращивая дозу до достижения оптимального эффекта (300 мг/сутки), длительно.

При дистонии :
· Тригексифенидил, таблетка 2 мг. Взрослым 8-16мг/сут 3-5 раза в день, длительно.
· Комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин 500 ЕД/фл. Взрослым 500 ЕД в/м в пораженные мышцы с подбором дозы.
· Наком, таблетки 250мг/25 мг. Взрослые 2-6 таб/сут 2 раза в день, длительно.

Миорелаксанты :
· Баклофен, таблетки 10 мг, 25 мг; взрослые - 10-25 мг 3 раза в день, 1-2 месяца; дети из расчета 0,75-2 мг/кг/сут в три приема, 1-2 месяца.
· Сирдалуд, таблетки 2мг, 4мг, 6 мг; капсулы 6 мг; детям - 4-6 мг/сут в три приема; взрослые 12 мг/сут в два приема, 1-2 месяца.
· Мидокалм, таблетки 50мг, 150 мг; детям от 3 мес. - 6 лет из расчета 5-10 мг/кг/сут (3 раза в день); от 7-14 лет из расчета 2-4 мг/кг/сут (3 раза в день); взрослые по 150 мг 3 раза в день, 1-2 месяца.

Ферменты, пробиотики :
· Тилактаза, капсулы, таблетки, капли. 1-2капсулы (5-15 капель, 1-3 таблетки), внутрь с едой, 1-2 мес.
· Бактисубтил, капсулы; по 1капсуле 3-6 раз в день.
· Энтерол 250, капсулы 250 мг, лиофилизировнный порошок 250 мг/пакет; по 1-2 пакета 1-2 раза в день.
· Линекс, капсулы; по 1-2 капсулы 3 раза в день.

Ноотропная терапия :
· допенезил, таблетка, покрытая оболочкой 5 мг, 10 мг. Взрослые по 5-10 мг/сут 1 раз в день, 3-6 мес.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· фуросемид 10 мг/мл. В/м по 10 мг в/м;
· диазепам раствор для инъекций 10 мг/2 мл. В/м по 10 мг при судорогах;
· кломипрамин, таблетки 75 мг. Внутрь 25-75 мг/сут, при катаплексии

Другие виды лечения :
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне :
· физическая реабилитация, включает методы физиотерапии, лечебной гимнастики, дыхательной гимнастики, массаж;
· психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой;
· социальная адаптация;
· паллиативная помощь.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне :
· лечебная физкультура;
· физиотерапия;
· занятия с психологом;
· занятия с логопедом;
· занятия с педагогом;
· коррекция глотания, слюнотечения и профилактика аспирации;

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи : не проводятся.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях : не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :
· пересадка костного мозга (БНП-В);
· пересадка печени (БНП-В);
· гастростомия.

Дальнейшее ведение :
· пожизненная СРТ при БНП-С;
· динамический контроль 1 раз в 3 месяцев пациентов с БНП-А, БНП-В - невропатолога, врача общей практики, гастроэнтеролога;
· диспансерное наблюдение пациентов с БНП-С на фоне СРТ:

Параметры	Периодичность повторных исследований
Общие
Полное физикальное обследование	Каждые 6 мес.
Неврологический осмотр
Оценка по шкале инвалидности НПС	Каждые 6 мес.
Видеозапись основных двигательных функций	Каждые 6‒12 мес.
Видео ЭЭГ мониторинг (дневного или ночного сна)	Каждые 6‒12 мес.
Другие показатели
Оценка психоневрологического статуса	Каждые 6‒12 мес.
Аудиометрия, слуховые вызванные потенциалы	Каждые 6‒12 мес.
Зрительные вызванные потенциалы	Каждые 6‒12 мес.
Бинокулярная электроокулография (регистрация саккадических движений глаз)	Каждые 6‒12 мес.
Лабораторные показатели
Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, кальций общий)	Каждые 6‒12 мес.
Общий анализ крови	Каждые 12 мес.
Исследование активности фермента хитотриозидазы плазмы крови (по возможности)	Каждые 12 мес.
УЗИ органов брюшной полости	Каждые 12 мес.
МРТ или КТ головного мозга	Каждые 12 мес.

· контроль эффективности лечения по шкалам:
Оценка эффективности лечения при БНП на фоне СРТ :

Вид исследования	Кратность исследования
объективный тщательный осмотр специалистами, центра, имеющими опыт наблюдения за пациентами с метаболическими заболеваниями	2 раза в год
оценка моторных функций глаза	1 раз в год
мониторинг глотания (у пациентов с дисфагией)	1 раз в год
оценка движения при помощи тесты 10-метровой ходьбы	2 раза в год
оценка когнитивных функций по тестам: у взрослых - MMSE, АСЕ; у детей - тест Равена, Векслера, Айзенка, психомоторного развития Гриффитс;	1 раз в год
описание типа, частоты, интенсивность приступов и ЭЭГ	2 раза в год
психиатрическое обследование пациентов с поведенческими и психиатрическими нарушениями	не реже 1 раза в год
Оценка по шкале инвалидности БНП-С	1 раз в год

· паллиативная помощь.

Индикаторы эффективности лечения .
· улучшение качества жизни;
· купирование/уменьшение выраженности неврологических нарушений;
· купирование/ уменьшение выраженности эпилептического процесса;
· улучшение/стабилизация сенсорных функций;
· улучшение/стабилизация патологии ЖКТ;
· уменьшение скорости прогрессирования заболевания.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Баклофен (Baclofen)

Бипериден (Biperiden)

Ботулинический токсин типа А (Botulinum toxin type A)

Вальпроевая кислота (Valproic Acid)

Вигабатрин (Vigabatrin)

Гемагглютинин - комплекс ботулинического токсина типа А (Hemagglutinin - a complex of botulinum toxin type A)

Диазепам (Diazepam)

Донепезил (Donepezil)

Дулоксетин (Duloxetine)

Инозин (Inosine)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Карбидопа (Carbidopa)

Кломипрамин (Clomipramine)

Клоназепам (Clonazepam)

Ламотриджин (Lamotrigine)

Леветирацетам (Levetiracetam)

Леводопа (Levodopa)

Мелатонин (Melatonin)

Миглустат (Miglustat)

Никотинамид (Nicotinamide)

Окскарбазепин (Oxcarbazepine)

Рибофлавин (Riboflavin)

Тизанидин (Tizanidine)

Тиоридазин (Thioridazine)

Толперизон (Tolperisone)

Топирамат (Topiramate)

Тригексифенидил (Trihexyphenidyl)

Фенитоин (Phenytoin)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Фуросемид (Furosemide)

Хлорпротиксен (Chlorprothixene)

Холина альфосцерат (Choline alfostserat)

Этосуксимид (Ethosuximide)

Янтарная кислота (Succinic acid)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации **

Показания для экстренной госпитализации :
· эпилептические приступы;
· катаплексия;
· психоз по типу шизофрении.

Показания для плановой госпитализации :
· комплексное обследование в связи с наличием мультисистемных поражений (желудочно-кишечный тракт, легочная, центральная нервная системы, когнитивные и психиатрические расстройства);
· очаговые неврологические синдромы;
· нарушения когнитивных функций;
· снижение остроты слуха;
· расстройства психиатрического спектра (депрессия, психоз, бредовая симптоматика, деменция);
· динамический контроль на фоне СРТ.

Профилактика

Профилактические мероприятия :
диета для пациентов с БНП-С, получающих СРТ. Для снижения побочных эффектов при приеме препарата Завеска (миглустат) необходимо соблюдение трехступенчатой диеты:1). Строгая диета с исключением дисахаридов; 2). Расширенная диета с постепенным введением продуктов питания, содержащих дисахариды; 3). Практически нормальная диета, за исключением продуктов питания, которые плохо переносятся.
· отказ от курения, приема алкогольных напитков;
· систематические занятия лечебной физкультурой;
· психологическая адаптация;
· социальная адаптация.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. Niemann-Pick Disease Group UK 2. Внутренние болезни:учебник: в2 т./под ред.В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина.-3-е изд., испр. и доп.-2013.-Т2.-896 с. 3. R.P.Cruse, M.C. Patterson, J.F.Dashe Overview of Niemann-Pick disease http://www.uptodate.com/contents/overview-of-niemann-pick-disease 4. Marc C. Patterson, Christian J. Hendriksz, Mark Walterfang, Frederic Sedel, Marie T. Vanier, Frits Wijburg on behalf of the NP-C Guidelines Working Group Recommendations for the diagnosis and management of Niemann–Pick disease type C: An update //Molecular Genetics and Metabolism xxx (2012) xxx–xxx 5. Marie T.Vanier Niemann-Pick disease type C Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:16 (http://www.ojrd.com/content/5/1/16) 6. С.А. Клюшников Алгоритм диагностики болезни Ниманна-Пика, тип С Нервные болезни 2012 .-№ 4.-С. 8-12 7. Hanna Alobaidy Recent Advances in the Diagnosis and Treatment of Niemann-Pick Disease Type C in Children: A Guide to Early Diagnosis for the General Pediatrician.- Hindawi Publishing Corporation, International Journal of Pediatrics.- 2015, Article ID 816593, 10 pages (http://dx.doi.org/10.1155/2015/816593) 8. (3)Wraith JE, Baumgartner MR, Bembi B, et al; Recommendations on the diagnosis and management of Niemann-Pick disease type C. Mol Genet Metab. 2009 Sep-Oct;98(1-2):152-65. Epub 2009 Jun 14. 9. (4) McGovern MM, Wasserstein MP, Giugliani R, et al; A prospective, cross-sectional survey study of the natural history of Niemann-Pick disease type B. Pediatrics. 2008 Aug;122(2):e341-9. Epub 2008 Jul 14. 10. (5). Mendelson DS, Wasserstein MP, Desnick RJ, et al; Type B Niemann-Pick disease: findings at chest radiography, thinsection CT, and pulmonary function testing. Radiology. 2006 Jan;238(1):339-45. Epub 2005 Nov 22. 11. (6) Sevin M, Lesca G, Baumann N, et al; The adult form of Niemann-Pick disease type C. Brain. 2007 Jan;130(Pt 1):120-33. Epub 2006 Sep 26. 12. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Ниманна-Пика тип С/П.В.Новиков, А.Н.Семячкина, В.Ю.Воинова, Е.Ю.Захарова –Москва, 2013.- 35 с. 13. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электронно-клинической диагностики.-М.:Альварес Паблишинг, 2004.-440 с.

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Мухамбетова Гульнар Амерзаевна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры нервных болезней, врач высшей категории по специальности «Невропатология», «Невропатология, детская»
2) Текебаева Латина Айжановна - кандидат медицинских наук, доцент АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая неврологическим отделением.
3) Абильдинова Гульшара Жусуповна - доктор медицинских наук АО «Национальный научный центр материнства и детства» заведующая отделением лабораторной диагностики.
4) Жанатаева Дина Жумагазыевна - АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач-генетик.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна - доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствуют.

Рецензенты: Булекбаева Шолпан Адильжановна - доктор медицинских наук, профессор, АО «Республиканский детский реабилитационный центр» председатель правления.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Впервые описана Ниманном в 1914 год; Пик в 1922 год дал клинические, и цитологический характеристику болезни, указав на её отличия от других липидозов (смотри полный свод знаний).

Этиология и патогенез. Ниманна - Пика болезнь- наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования (смотри полный свод знаний). Частота заболевания мальчиков и девочек одинакова.

Патогенез Ниманна - Пика болезнь связан с недостаточностью в тканях сфингомиелиназы - кислой лизосомной гидролазы, осуществляющей гидролитическое расщепление сфингомиелина (смотри полный свод знаний). При недостаточности сфингомиелиназы нарушается нормальный катаболизм сфингомиелина и происходит накопление его в тканях. Возможность избыточного синтеза сфингомиелина при Ниманна - Пика болезнь экспериментально не подтвердилась, но полностью пока не исключена. Содержание сфингомиелина у больных в коре и белом веществе головного мозга может повышаться в 1½-2 раза по сравнению с нормой. Увеличение содержания этого липида обнаруживается и в цереброспинальной жидкости.

Патологическая анатомия. На вскрытии обнаруживают резкое увеличение размеров печени, селезёнки, лимфатических узлов, надпочечников с окрашиванием их ткани в жёлтый цвет. Иногда отмечается депигментация или желтовато-коричневое окрашивание кожи.

Гистологически в тканях внутренних органов выявляются крупные (диаметром 30-60 микрометров), овальной формы макрофаги - так называемый клетки Пика. Они содержат от одного до четырёх ядер, цитоплазма их пенистая за счёт накопления мелких капель сфингомиелина (рисунок). Клетки Пика хорошо окрашиваются суданом III, осмием, нильблаусульфатом и другими красителями, дают положительную реакцию Смита - Дитриха, окрашиваясь в черно-синий цвет. Большое количество клеток Пика обнаруживают в печени; они представлены звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (купферовскими клетками), увеличенными в размерах, цитоплазма их заполнена каплями жира. В селезёнке лимфатических, фолликулы не определяются, пульпа её диффузно инфильтрирована клетками Пика, встречаются кровоизлияния, зоны некроза на различных стадиях организации, участки рубцевания. В надпочечниках скопления клеток Пика обнаруживают главным образом в мозговом слое. В почках клетки Пика встречаются редко, в нефротелии выражена жировая дистрофия.

В нейронах и глиальных клетках головного мозга, особенно в мозжечке, откладывается сфингомиелин, что придаёт этим клеткам не свойственное им в норме морфологический сходство. Сфингомиелин может быть обнаружен вне клеток Пика, например, в сердечных мышечных волокнах и клапанах сердца, в альвеолах и в перибронхиальной клетчатке лёгких, поперечнополосатых мышцах, связках, суставах.

В некоторых случаях отмечается преимущественное поражение костной ткани, в результате которого возникают краевые узуры и сквозные дефекты в костях свода черепа. Гистологически выявляется диффузная инфильтрация костного мозга клетками Пика и истончение компактного вещества кости.

Клиническая картина. Ниманна - Пика болезнь проявляется в грудном возрасте, преимущественно в первом полугодии; единичные случаи описаны в более старшем возрасте (ювенильная форма Ниманна - Пика болезнь, при которой ведущим признаком является гепато и спленомегалия без выраженных церебральных проявлений). Начальными симптомами являются отказ ребёнка от пищи и периодическая рвота. Затем наступает резкое похудание с развитием гипотрофии, отмечается задержка психофизического развития. Постепенно увеличиваются размеры печени и селезёнки, при пальпации они плотные, с гладкой поверхностью, безболезненные; позднее развивается асцит. Периферические лимфатических, узлы также могут быть увеличены. Кожные покровы имеют восковой оттенок с участками усиленной пигментации.

По-другому эта болезнь называется сфингомиелиноз. Она относится к наследственным патологиям и связана с накоплением избытка жиров в тканях печени, головного и костного мозга, лимфатической системе, селезёнке. Существует несколько вариантов заболевания с разными прогнозами. Пока не разработаны специальные методики борьбы с этим недугом, но медицинская наука не стоит на месте. Уже имеются положительные результаты терапии болезни Ниманна-Пика.

Это заболевание имеет генетическое происхождение. Вероятность появления сфингомиелиноза у вашего ребёнка очень высока, если в семье было подобное или ваш брак близкородственный. В связи с этим перед планированием малыша нужно посетить врача-гинетика.

Причиной развития этой патологии являются нарушения в 11, 14 и 18 хромосомах. Такие изменения оказывают влияние на активность фермента, ответственного за расщепление сфингомиелина, который является разновидностью жира, что приводит к нарушению обменных процессов в организме.

Происходит накапливание холестерина и сфингомиелина в тканевых микрофагах – клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Такие микрофаги больше всего содержатся в ЦНС, лимфатических узлах, печени, селезёнке, костном мозге.

Этой болезнью страдают люди обоих полов. Самый тяжёлый случай, когда происходит совпадение патологических генов, имеющихся у обоих родителей.

Симптомы

Развитие болезни Ниманна-Пика может протекать по нескольким вариантам. Достаточно хорошо изучены четыре:

1. Тип А – это классическая форма патологии, острая нейропатическая или инфантильная. Симптомы появляются в течение первого года жизни. Дети погибают чаще всего до 3 лет.
2. Тип В – висцеральная форма. Первые признаки появляются, когда ребёнок находится в возрасте от 2 до 6 лет. Возможность смертельного исхода ниже. Некоторые пациенты живут до старости.
3. Тип С – неострая подростковая форма. Симптомы патологии впервые могут появиться в 2-5 лет. Интенсивность заболевания возрастает к 15-18 годам. Чаще всего дети погибают именно в этом возрасте.
4. Тип D выявлен у жителей Канады и полностью совпадает с типом С.

Тип А

Эту форму можно назвать самой неблагоприятной. Первые симптомы патологии становятся заметными в течение нескольких недель после появления ребёнка на свет. Малыш теряет аппетит, вес и отстаёт в росте. Часто случаются диарея и рвоты. По причине увеличения размеров печени и селезёнки у ребёнка растёт животик. На фоне большого живота ручки и ножки выглядят худыми и тонкими.

Кожный покров малыша становится сухим и менее эластичным. Приобретает желтоватый оттенок с пятнами серого и коричневого цвета. При пальпации нащупываются увеличенные лимфоузлы.

На сетчатке глазного дна образуется тёмно-красное пятно. Иногда мутнеет роговица, а хрусталик становится коричневым.

Появляются первые признаки дисфункции нервной системы, которые проявляются отставанием развития ребёнка: не держит головку, не интересуется игрушками, не переворачивается. Происходит повышение мышечного тонуса в конечностях, что приводит к мышечной слабости, происходит изменение сухожильных рефлексов. Ребёнок теряет зрение и слух, возможны приступы эпилепсии.

В разгар болезни малыш почти не реагирует на происходящее, он вял и апатичен. У него всё время открыт рот, из которого течёт слюна.

Иногда случаются гипотермические кризы, то есть внезапно повышается температура.

Дети, больные данной формой патологии, со временем истощаются и умирают к 4 годам.

Тип В

Такая форма заболевания имеет более благоприятный прогноз. При ней не происходит поражение нервной системы. Холестерин и сфингомиелин накапливается в тканях внутренних органов. Медики до сих пор не разобрались, почему не происходит затрагивание нервной системы.

К 2-6 годам селезёнка у малыша значительно увеличивается. Позже то же самое случается и с печенью. Её поражение приводит к нарушению свёртываемости крови, что выражается в появлении кровоточивости, может развиться анемия. Нарушается работа ЖКТ: случается рвота, тошнота, диарея. У ребёнка часто болит животик, увеличивающийся в размерах, хоть и не так сильно, как при форме А.

Жиры накапливаются в лёгочных тканях, образуются инфильтраты. Это становится причиной частых простудных заболеваний.

Эта форма болезни Ниманна-Пика характеризуется длительным хроническим течением. Пациенты доживают до взрослого состояния, их продолжительность жизни гораздо больше.

Тип С

Причина возникновения данного типа заболевания точно не установлена. Предполагают, что она связана с нарушением транспортировки сфингомиелина. При этом происходит медленное накопление холестерина и сфингомиелина в печени, селезёнке и головном мозге.

Первые признаки болезни могут появиться в возрасте от 2 до 20 лет. Селезёнка и печень по сравнению с типами А и В, увеличиваются не очень сильно. Кожа желтеет. На глазном дне образуется пятно – «вишнёвая косточка». Пигментация сетчатки глаза изменяется.

Первым проявлением неврологических нарушений является снижение мышечного тонуса, который со временем повышается. Появляются парезы спастического характера. Мышцы слабеют, а их тонус повышается.

Согласованное движение глаз нарушается, особенно это заметно при взгляде вверх. Развивается вертикальный офтальмопарез.

Из-за нарушения координации изменяется походка. Происходят неконтролируемые движения конечностей и их дрожание. Развивается терсионная дистония, выражающаяся выкручивающими насильственными движениями туловища и головы. Происходят припадки эпилепсии. Глотание и речь нарушаются.

Происходит постепенное разрушение умственных способностей, что приводит к развитию слабоумия. Утрачивается контроль за работой органов таза. Иногда при этом заболевании, сильные эмоции могут привести к потере мышечного тонуса в челюсти, шее, ногах.

Заболевание постепенно прогрессирует и как только достигнет своего пика, больной погибает.

Тип D

Выявлен у жителей Канады, провинции Новая Шотландия. Причина не совсем ясна, но патология развивается при небольшом накоплении сфингомиелина, при этом холестерина достаточно много.

Проявления болезни в точности повторяют тип С. Некоторые учёные не выделяют её в отдельную форму.

Диагностика

При появлении первых признаков заболевания, отставании ребёнка в физическом и психическом развитии необходимо срочно обратиться к врачу. При подозрении на генетическую патологию доктор-генетик назначит следующие анализы:

• генетическое тестирование;
• биопсию лимфоузла, печени и селезёнки;
• анализ глазного дна,
• биопсию кожи,
• пункцию костного мозга,
• лабораторную диагностику крови.

Осложнения

Возможные осложнения при данном заболевании: глухота, слепота, умственная отсталость, позднее развитие двигательных способностей.

Лечение

В зависимости от формы заболевания и тяжести его протекания, врач назначит лечение для уменьшения страданий малыша. Терапия включает препараты, которые улучшают работу селезёнки и печени, отток желчи. Кроме этого применяются лекарственные средства, оказывающие положительное воздействие на работу нервной системы. Назначают комплексы минералов и витаминов.

Кроме перечисленных препаратов, обычно назначают диетическое питание, ограничивающее кукурузу, соки, картофель, чёрный хлеб.

Полностью запрещаются:

• белый хлеб;
• молочные продукты;
• капуста;
• газированные напитки;
• сладости;
• огурцы;
• варенье;
• бобовые культуры.

Не попали в запретный список: мясо, яйца, гречка, морепродукты, несладкие фрукты и не перечисленные в первом списке овощи. Можно использовать фруктозу, глюкозу, мёд.

Но единства во мнениях по поводу диеты у медиков нет. Одни из них считают правильное питание – основой для лечения заболевания. Другие же доказывают, что диета при генетическом нарушении бессильна. Соблюдение диеты принесёт больному ребёнку дополнительные мучения.

Важно! Болезнь Ниманна-Пика не излечивается. Правильно подобранное лечение просто снижает тяжесть симптомов и улучшает жизнь пациента.

Болезнь Ниманна-Пика типа С (БНП) — редкое наследственное заболевание, сопровождающееся накоплением холестерина и гликосфинголипидов преимущественно в головном мозге, что приводит к тяжелым неврологическим, психическим и системным нарушениям. БНП встречается примерно у одного новорожденного из ста тысяч. Недуг распространен повсеместно. Большинство больных погибает в детском и подростковом возрасте.

БНП вызывается мутациями в гене NPC1 (примерно 95% случаев) или в гене NPC2 (примерно 5% случаев), что влечет за собой нарушение внутриклеточного транспорта липидов и аномальное депонирование холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других органах. Этот процесс приводит к прогрессирующим психическим нарушениям, повреждению нервных узлов, к увеличению печени и селезенки. БНП является нейровисцеральным заболеванием, что характеризуется, в первую очередь, нарушением функции ЦНС, а во вторую, внутренних органов. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Симптомы болезни Ниманна-Пика

• обычно возникает в младенческом возрасте;
• центральная гипотония;
• задержка или прекращение речевого развития;
• нарушение походки;
• дисметрия;
• диадохокинезы;
• дизартрия;
• дисфагия;
• саккадические движения глаз;
• катаплексия;
• нарколепсия;
• обструктивное ночное апноэ;
• эпилептические припадки;
• сенсоневральная тугоухость;
• периферическая нейропатия;
• снижение когнитивных функций;
• кататония;
• поведенческие отклонения;
• слуховые галлюцинации;
• зрительные галлюцинации;
• бредовые идеи;
• депрессия;
• асцит;
• неонатальный холестаз;
• желтуха;
• гепатоспленомегалия.

Диагностика

Диагноз верифицируется по совокупности клинической симптоматики, биохимического исследования, генетического тестирования, инструментальной диагностики.

• Выявление накопления неэстерифицированного холестерина в фибробластах кожи при окраске филипином.
• Повышение уровня плазматической хитотриозидазы.
• Повышение уровня продуктов окисления холестерина.
• Генетическое исследование: выявление патогенных мутаций в генах NPC1 или NPC2.
• МРТ головного мозга: церебральная и/или мозжечковую атрофия, повышенная плотность белого вещества.
• УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия.

Лечение болезни Ниманна-Пика

Целью проводимой терапии является коррекция неврологических и психических нарушений для улучшения качества жизни больных БНП. Для этого назначаются симптоматические и патогенетические средства. Находят широкое применение противосудорожные, атипичные нейролептики, стабилизаторы настроения, антибактериальные, усиливающие когнитивную деятельность лекарственные препараты. При кататонии успешно применяется электрошоковая терапия. Патогенетическая терапия осуществляется препаратом миглустат (Завеска), который действует как конкурентный ингибитор фермента глюкозирцерамидсинтазы, катализирующей первый фиксированный этап синтеза гликосфинголипидов. Рекомендованная доза миглустата для взрослых пациентов и подростков составляет 200 мг три раза в день. Доза у пациентов в возрасте 4-12 лет определяется исходя из площади поверхности тела. Одновременно назначается строгая диета с огра-ничением дисахаридов. Частым осложнением применения миглустата является диарея, что требует назначения противодиарейных препаратов, пробиотиков. Эффект от применения препарата наступает не ранее чем через полгода, а зачастую и значительно позже, но прогноз при этом значительно улучшается.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Миглустат () — ингибитор глюкозилцерамидсинтазы. Режим дозирования: принимается внутрь, независимо от приема пищи в дозе 200 мг 3 раза/сут. для взрослых и детей старше 12 лет. Доза для детей младшего возраста определяется из расчета площади поверхности тела. При развитии диареи или почечной недостаточности доза препарата снижается.

• Консультация медицинского генетика.
• Консультация невролога.
• Консультация психиатра.
• Консультация гастроэнтеролога.