Случайная рана бывает загрязнена микрофлорой, вносимой ранящим оружием или попадающей с одежды, земли, кожи (первичная инфекция ). Если микробная флора вносится в рану во время перевязок, такое инфицирование называют вторичным . Виды микробной флоры чрезвычайно разнообразны, чаще всего это стрептококки, стафилококки, кишечная палочка . В редких случаях происходит инфицирование анаэробами :
В течение первично-инфицированных ран выделяют скрытый период, период распространения и период локализации инфекции. В первом периоде клинических проявлений инфекции нет. В зависимости от вида микробной флоры он продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Во втором периоде вокруг раны появляются припухлость, краснота, отек, боль, развиваются лимфангит и лимфаденит . В третьем периоде процесс ограничивается, прекращается дальнейшее распространение инфекции и всасывание токсических продуктов в кровь, происходит образование грануляционного вала.
Симптомы Гнойных ран
Общая реакция организма выражается в повышении температуры тела, учащении пульса, повышении количества лейкоцитов в крови. При осмотре раны находят гной. Гной является воспалительным экссудатом со значительным содержанием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых ферментов. В начале воспалительного процесса гной жидкий, в дальнейшем густой. Вид гноя, запах, цвет зависят от микробной флоры, вызвавшей воспалительный процесс. С течением времени в старых гнойных полостях микробная флора в гное исчезает или теряет свою вирулентность.
Причины Гнойных ран
К факторам, способствующим развитию инфекции в ране, относятся патогенность микробной флоры, загрязненность раны, длинный извитой раневой канал, наличие гематомы, многочисленных полостей, плохой отток из раны. Истощение, снижение иммунореактивности отрицательно влияют на течение воспалительно-гнойного процесса. Инфекция остается ограниченной пределами раны в течение первых 6-8 ч. Микробы и их токсины распространяются по лимфатическим путям, вызывая воспаление лимфатических сосудов и узлов. При развивающемся нагноении отмечаются покраснение кожных покровов, припухлость краев раны, резкая болезненность при пальпации.
Лечение Гнойных ран
Лечение гнойных ран состоит из двух направлений - местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.
Местное лечение гнойных ран . В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:
- Борьба с микроорганизмами в ране.
- Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
- Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
- Снижение проявлений воспалительной реакции.
При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.
Вторичная хирургическая обработка раны. Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:
- Вскрытие гнойного очага и затеков.
- Иссечение нежизнеспособных тканей.
- Осуществление адекватного дренирования раны.
Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальлаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.
Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной, бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.
Лечение гнойной раны после операции . После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.
Лечение гнойных ран при панкреатите поражается один из важнейших органов - поджелудочная железа, при котором возникают сильнейшие боли. Поджелудочная железа помогает переваривать жиры, белки и углеводы в кишечнике, а гормон инсулин регулирует в крови уровень глюкозы. Панкреатит возникает из за - закупорки желчного пузыря или протока самой железы, инфекции, гельминтоза, травмы, аллергии, отравления, употреблении часто спиртных напитков.Главный компонент лечения поджелудочной железы диета, при которой первые два-три дня приходится голодать. И придется исключить после лечения жирную, жареную и острую пищу, алкоголь, кислые соки, крепкие бульоны, специи, копченые продукты. Диета начинается с 4 дня, при этом есть можно не менее 5-6 раз в день небольшими порциями. Во время диеты лучше есть некоторые сорта рыбы, мяса, неострый сыр, свежий нежирный творог. Жиры необходимо сократить до 60 г в сутки, исключив из рациона бараний и свиной жир. Ограничивают сладкое и углеводистые продукты. Пища должна быть всегда теплая при употреблении. Благодаря всему этому происходит восстановление поджелудочной железы. А для того, что бы панкреатит вновь не возник, следуйте всем советам, которые написаны выше.
В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь.
Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.
С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.
Лечение в фазе регенерации . В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.
Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин").
Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.
Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.
Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца . В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.
Запись на консультацию к ведущим специалистам данного раздела медицины осуществляется по телефону: 8-918-55-44-698
Нагноение послеоперационной раны – это статья, которая расскажет об особенностях развития процесса нагноения раны после операции.
Определение процесса нагноения раны
Любое хирургическое вмешательство сопровождается наложением швов в месте проведенного надреза. Это классический способ завершения операции, который практикуется в большинстве медицинских учреждений и по сей день, несмотря на существование лазерного лечения. Стоит признать, что операция подчас – это наиболее приемлемый способ спасти жизнь человека. Однако большую опасность несут в себе разные осложнения, которые могут произойти в послеоперационный период и часто они связаны с нагноением шва в месте раны. Это обычное явление, которое возможно остановить при определенных обстоятельствах и своевременном обнаружении. Итак, с чем же может быть связан процесс нагноения?
Отметим, что после оперативного вмешательства в организме пациента происходит своеобразный сбой, ведь процесс представляет собой стресс для функционирования иммунных систем. Ослабленность приводит к частым осложнениям, одним из которых является и гнойное воспаление раны. Стоит сказать, что появление гноя – это всегда сигнал, который показывает наличие воспалительного очага, при котором больной часто испытывает следующие симптомы: повышение температуры, озноб, общую слабость, жжение в месте сшивания раны. Кожа вокруг места нагноения становится стянутой, заметно проявляется покраснение и припухлость. Развитие припухлости говорит о начале процесса инфильтрации шва.
Нагноение послеоперационной раны
Причины нагноения послеоперационной раны
Дело в том, что в большинстве случаев рана уязвима для проникновения опасных микроорганизмов и инфекций. Попадание вирусных бактерий способно в короткие сроки вызвать интоксикацию раны, быстрое размножение инфекции – это причина расплавления пораженных тканей и главная особенность нагноения. Несмотря на применение антибактериальных мер в послеоперационный период вероятность гнойного воспаления велика. Обычно первые признаки наблюдаются в течение 6-8 часов после завершения хирургического вмешательства.
Это естественный процесс, который связан с иммунным сбоем, а значит, лечение гнойного поражения раны должно осуществляться комбинированными способами. Самое важное в предотвращении патологического процесса – это применение антибиотиков и антисептических средств по уходу за кожным воспалением. Необходимо остановить гнойное распространение и повысить иммунитет пациента. Для этого лечащий врач проводит повторную операцию, в течение которой происходит раскрытие пораженных тканей и проводится специальная обработка раны. Возможно применение метода дренирования, особенно в случае закрытого нагноения. Впоследствии при успешном завершении обработки очага поражения производится сшивание раны вторично.
Нагноение Раны - Нагноение операционной раны (нагноение послеоперационной раны , или нагноение шва) сегодня имеет ряд особенностей. Прежде всего возросла частота этого осложнения (по данным многих авторов с 1 до 15% и более - А. И. Гнатышак и Л. Р. Крыштальская, 1967; Б. В. Петровский, 1971; В. А. Проскуров, 1974; Altemeier, 1970; Bruun, 1970; Grun 1974; Brock, 1975, и др.; 5,4% от всех операций в наших наблюдениях). Увеличение числа нагноений, помимо общих причин роста госпитальной инфекции, можно объяснить рядом факторов:
- исходным состоянием больного и его неудовлетворительной защитной реакцией;
- осложнениями, развившимися по ходу операции и в связи с погрешностями оперативной техники;
- инфицированием раны во время или после операции.
Таким образом, после операций с искусственным кровообращением раны имеют некоторые особенности, обусловленные слабовыраженной воспалительной реакцией и замедлением регенерации. Аналогичное течение раневого процесса отмечено при трансплантации органов с применением иммунодепрессантов, после тяжелой травмы, у больных с врожденной или приобретенной иммунологической недостаточностью. Эти обстоятельства обусловили у них большую частоту загноения ран.
По клиническому течению больных с нагноениями ран можно разделить на три группы. У больных первой группы были выражены местные признаки. Общее самочувствие значительно не страдало. Отмечалась лишь температурная реакция. Исход, как правило, был хорошим. Во второй группе отмечалось более тяжелое общее течение, сопровождавшееся выраженной интоксикацией, вторичным истощением, длительным заживлением. У больных третьей группы нагноение раны прогрессировало, процесс распространялся на окружающие ткани, нередко присоединялись перитонит, медиастинит, эмпиема плевральной полости, пневмония, сепсис и другие осложнения, сопровождавшиеся септицемией, септическим шоком. Им предшествовала та или иная степень ареактивности. Прогноз всегда был серьезным.
Нагноение раны обычно протекало со второй волной повышения температуры (на 5 - 8-й день при стафилококке, на 3 - 5-й - при синегнойной палочке). Чаще наблюдалась длительная лихорадка, начинавшаяся с первого послеоперационного дня. Местные признаки воспаления по времени несколько запаздывали и обнаруживались на 7 - 8-й день при стафилококке, на 3 - 4-й день при синегнойной палочке. Большинство больных еще до появления местных явлений отмечали ухудшение самочувствия, боль в ране, жар, иногда ознобы, тахикардию, одышку. Температура повышалась до 38° С и выше. При осмотре и пальпации можно было обнаружить пастозность и инфильтрацию краев раны, в некоторых случаях участки гиперемии и болезненность ее. Иногда отмечалось просачивание гноя между швами. После снятия швов края легко расходились, обнажалась отечная подкожно-жировая клетчатка, покрытая серым налетом, выделялась мутная геморрагическая жидкость, либо гной.
В случаях раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, фибринозно-гнойное воспаление было поверхностным, гной вначале был густым, вязким. На 3 - 4-й день после разведения краев раны характер отделяемого начинал меняться. Гной становился более жидким, цвет его приобретал характерный зеленовато-желтый оттенок, что связано с образованием сине-зеленого пигмента - пиоцианина, который выделяется только в аэробных условиях. Поэтому сине-зеленый цвет повязок, особенно их поверхностных слоев, - очень характерный признак для местной синегнойной инфекции. Вялые, бледные грануляции легко кровоточили. Появлялся специфический запах, который иногда отмечался с первого дня.
При определении рН гнойных ран с помощью универсальной индикаторной бумаги было установлено, что синегнойная инфекция дает щелочную реакцию (рН 8,5 - 9,0), при стафилококковых нагноениях реакция слабокислая или нейтральная (рН 6,8 - 7,0).
Таким образом, для нагноения раны синегнойной этиологии характерны следующие признаки: 1) окрашивание поверхностных слоев повязки через 1 - 2 дня после перевязки в сине-зеленый цвет; 2) обильное жидкое гнойное отделяемое сине-зеленого цвета со специфическим запахом; 3) вялые бледные, легко кровоточащие грануляции при значительном отеке и набухании краев раны; 4) флюоресценция в случае облучения длинноволновыми лучами в затемненном помещении; 5) щелочная реакция раны (рН более 8,5).
В сочетании нескольких возбудителей синегнойной палочке помогает получить преобладание применение антибиотиков, к которым она остается наиболее устойчивой.
Морфологические изменения в большинстве случаев нагноения ран были однотипными. Послеоперационная рана на груди представляла собой зияющее отверстие с некротическими краями, пропитанными гноем, иногда с обнаженными ребрами и лопаткой. Распространение процесса на окружающие ткани приводило к хондриту или остеомиелиту ребра. В отдельных случаях инфильтрат распространялся на диафрагму. Нередко возникало сообщение с плевральной полостью, развивалась эмпиема плевры. При срединном доступе фибринозно-гнойное воспаление переходило на переднее средостение, проникая в ряде случаев в глубже лежащие ткани и давая картину гнойного медиастинита, перикардита, иногда остеомиелита грудины. Нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки, распространявшееся за апоневроз, могло привести к сообщению с брюшной полостью, перитониту, эвентрации.
читайте так-же
Которые были поздно диагностированы или не было проведено их своевременное лечение.
Причины
Основная причина нагноения – это попадание в рану инфекции, как во время операции, так и после нее в результате неправильного послеоперационного ведения пациентки.
Есть два пути попадания инфекции в рану:
- Прямой
Попадание микроорганизмов в рану через плохо обработанные инструменты и материалы.
- Гематогенный и лимфогенный
Инфицирование микробами через кровь или лимфу из другого хронического очага инфекции. Например, при обострении хронического тонзиллита, гайморита и др.
Чаще всего нагноение развивается на 3-7 сутки после операции, но при лечении в послеоперационном периоде антибиотиками нагноение может развиться и на 14 сутки после операции.
Помимо инфицирования раны, причинами развития нагноения являются:
Клиника нагноения
Клиника нагноения послеоперационной раны вызвана развитием локального воспалительного процесса и синдромом системного воспалительного ответа, который проявляется в виде повышения температуры, появлением общей слабости, озноба и другими симптомами общего недомогания.
Среди локальных проявлений отмечаются усиливающийся болевой синдром в ране, нарастающая гиперемия и отечность области рубца, появление раневого отделяемого.
После попадания инфекции в ткани организма происходит образование большого количества лейкоцитов и других продуктов иммунной системы, которые стараются противостоять инфекции.
Продуктом этого противостояния является гной, состоящий из мертвых лейкоцитов, погибшей ткани и продуктов распада. Гной замедляет процесс заживления, поэтому организм старается от него избавиться.
Проявление симптомов нагноения, как правило, начинается со 2 суток, а максимальное развитие они достигают к 4-7 суткам.
Симптомы процесса нагноения:
Местные симптомы
- усиление болей в месте нагноения
- появление отечности краев раны в области нагноения
- изменение цвета тканей в области нагноения - гиперемия (покраснение)
- увеличение раневого отделяемого
- увеличение плотности окружающих тканей
- увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов
Общие симптомы интоксикации
- повышение температуры
- общая слабость, утомляемость
- повышение лейкоцитоза и СОЭ в общем анализе крови
Диагностика
Диагностикой нагноения после абдоминопластики занимается в первую очередь хирург , проводивший операцию и занимающийся послеоперационным ведением пациента. Помимо клинической картины патологии ориентирами для ее диагностики являются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Осмотр послеоперационной раны врачом-хирургом - обязательная процедура диагностики.
В случае подозрения на нагноение глубже лежащих тканей может потребоваться УЗИ в области предполагаемого нагноения. При малейшем подозрении на наличие инфекции в ране лечащий врач должен незамедлительно произвести лечебные манипуляции. Они заключаются в снятии швов, промывании раны антисептическим раствором и установке дренажа - устройства для очищения раны.
Производится изменение схемы антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам. Нагноение послеоперационной раны чаще всего возникает у людей с ослабленным иммунитетом, поэтому таким больным показано назначение иммуностимуляторов.
По клиническому течению пациенты с нагноениями ран делятся на три группы:
1 группа
У пациентов, относящихся к первой группе, выражены местные признаки нагноения. Из общих симптомов отмечалось лишь повышение температуры.
2 группа
У пациентов второй группы помимо местных симптомов присутствовали такие симптомы, как выраженная интоксикация, вторичное истощение и длительное заживление раны.
3 группа
У пациентов прогрессировало нагноение раны, которое в последующем распространялось на окружающие ткани, что приводило к необходимости широкой обработки тканей и интенсивному медикаментозному лечению.
Как правило, локализация очага нагноения находится в подкожной клетчатке и может распространяться на часть или всю область послеоперационного шва.
Профилактика
Основой профилактики нагноений является соблюдение правил асептики и антисептики.
1. Во время подготовки к операции и при ее проведении.
2. В послеоперационном периоде.
Пациент на этапе подготовки к операции должен вылечить все хронические заболевания, являющиеся очагами инфекции в организме.
Лечение
Лечение пациентов проводится по общепринятым хирургическим правилам, и заключается в широком дренировании очага нагноения, иссечении некротических тканей, общем и местном медикаментозном лечении.
Способы лечения
1. Хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны, при которой хирург одновременно с раскрытием ее иссекает некротизировавшуюся ткань и создает условия для оттока отделяемого.
2. Промывание раневой поверхности антисептическим раствором.
3. Введение антибиотиков в раневую поверхность
4. Ультразвуковая или лазерная обработка раны.
Методы лечения
Выделяют два метода лечения нагноившейся послеоперационной раны:
1. Закрытый метод
Заключается в первичной хирургической обработке, орошении антисептическими растворами, ушиванием и раневого отделяемого через специальные дренажи.
2. Открытый метод
Полное самостоятельное очищение и заживление с последующим наложением вторичного шва.
Показания
- глубокие карманы и затеки
- широкие очаги некроза ткани
- выраженные воспалительные изменения
Ход лечения:
- Проведение мероприятий, направленных на ограничение и ликвидацию воспалительного изменения тканей
- Местное применение лекарственных средств, имеющих противовоспалительное, антибактериальное и осмотическое действие.
- Использование физиотерапевтических процедур.
- Применение гипертонических растворов солей, протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков.
- Применение мазей на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, которые улучшаю регенерацию тканей.
А вот мази на жировой основе использовать не рекомендуется, так как они затрудняют отток отделяемого и отторжение некротических масс, оказывая при этом, достаточно слабое антибактериальное действие. Эти препараты эффективны во второй фазе заживления раны, когда начинается процесс регенерации.
Процесс заживления может длиться до 4-8 недель, а в некоторых случаях и дольше.
Чтобы ускорить процесс заживления используют методику наложения ранних или поздних вторичных швов, при большой раневой поверхности выполняется аутодермопластика.
При этом раневая поверхность должна быть полностью очищена от некротических масс и гноя, а также появление островков грануляционной ткани.
Одновременно с местным воздействием проводят общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран:
- антибактериальная терапия
- дезинтоксикационная терапия
- противовоспалительная и симптоматическая терапия
- применение средств, повышающих неспецифическую резистентность организма и активность иммунных механизмов
- проведение коррекции обменных и водно-электролитных отклонений
- коррекция функциональных нарушений органов и систем организма
Большое значение в этот период имеют перевязки, которые проводятся ежедневно, а в случае обширной гнойной раны 2 раза в день.
Выводы
Профилактике нагноений после абдоминопластики должно уделяться самое первостепенное значение. К сожалению, небольшая вероятность нагноения все-равно существует несмотря на все меры профилактики. Частота такого осложнения 1-2% от всех операций.
Чаще всего нагноение носит локальный характер и поддается лечению без последствий для эстетического результата операции и здоровья пациента.
Хирургические раневые инфекции (ХРИ ) развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, за исключением тех случаев, когда в ране остается инородное тело. В случае имплантации инородного материала, опасность раневой инфекции сохраняется в течение года.
В зависимости от глубины поражения тканей раневые инфекции делятся на три клинически значимые категории:
а) Поверхностные ХРИ.
б) Глубокие ХРИ (вовлекающие фасции и мышцы).
в) Полостные ХРИ (распространение инфекции на любые анатомические образования, затронутые хирургическими манипуляциями).
2. Каковы классические признаки поверхностной, глубокой и полостной хирургической раневой инфекции (ХРИ)?
Поверхностные и глубокие хирургические раневые инфекции (ХРИ)
:
Calor (жар)
Tumor (отечность)
Rubor (покраснение)
Dolor (боль)
На полостную хирургическую раневую инфекцию (ХРИ) указывают общие симптомы: лихорадка, кишечная непроходимость и/или шок. Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования.
3. Можно ли предвидеть дальнейшее развитие ХРИ на основании типа раны?
Да. Исходя из степени загрязнения, раны можно отнести к одной из четырех категорий: чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные инфицированные. Чистые раны - атравматичные раны без признаков воспаления, с полным соблюдением правил асептики и без вскрытия полых органов. Чистые-контаминированные раны идентичны предыдущим, за исключением того, что вскрывался полый орган.
Контаминированные раны причинены чистым предметом, при минимальном контакте с инфицированным материалом. Грязные инфицированные раны развиваются в результате травмы загрязненным предметом или при значительном попадании инфицированного материала в разрез. По литературным данным, частота нагноения для каждой категории ран составляет 2,1%; 3,3%; 6,4% и 7,1% соответственно.
4. Какие другие факторы, кроме типа раны, позволяют прогнозировать развитие раневой инфекции?
Физическое состояние (но классификации Американского Общества Анестезиологов), результаты интраоперационных бактериальных посевов и продолжительность пребывания в стационаре до операции являются важными прогностическими факторами послеоперационных ХРИ. Важное значение имеет также адекватное регионарное кровоснабжение, что подтверждается низкой частотой нагноения ран в лицевой области.
5. Какие факторы может контролировать хирург для снижения частоты ХРИ?
Снизить частоту послеоперационной инфекции помогает сокращение продолжительности операции, облитерация мертвого пространства, тщательный гемостаз, максимальное уменьшение присутствия чужеродных материалов (включая лишние швы) и бережное обращение с тканями. Применение электрокоагуляции для гемостаза не повышает частоту раневых инфекций.
6. Снижает ли профилактическое назначение системных антибиотиков вероятность инфекции?
Применение антибиотиков при контаминированных и грязных инфицированных ранах абсолютно показано и является скорее лечением, чем профилактикой. При любых чистых контаминированных ранах рекомендуется назначение антибиотиков в качестве профилактики. Первоначально профилактическое лечение антибиотиками при чистых ранах проводилось только в случае имплантации синтетического материала. Общее мнение сводилось к тому, что любая польза от профилактического применения антибиотиков в чистой хирургии превышает потенциальный риск побочных эффектов от неправильного использования.
Однако, строго говоря, после любой операции в ране остается некоторое количество чужеродного материала (например, швы), и даже единственный шов может привести к нагноению за счет занесенных в рапу бактерий, которые сами по себе не вызовут инфекции. Кроме того, крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное профилактическому применению антибиотиков в чистой хирургии, показало очевидное значение профилактики для уменьшения количества ХРИ.
7. Когда нужно проводить антибактериальную профилактику?
Максимально положительный результат достигается при наличии терапевтической концентрации антибиотиков в тканях на момент контаминации. Следовательно, эффективность профилактики повышается, если антибиотики назначаются непосредственно перед хирургическим разрезом; более позднее профилактическое введение антибиотиков бессмысленно. Схемы многократного введения антибиотиков не имеют преимуществ перед однократной дозой. Беспорядочный выбор антибиотиков (не соответствующий больничным рекомендациям) может даже повысить частоту ХРИ.
8. Нужно ли проводить в операционной пульс-гидропрессивную обработку раны?
Да. Было проведено всестороннее исследование результатов пульс-гидропрессивной обработки раны при контаминации мягких тканей. При этом было продемонстрировано, что она в семь раз эффективнее снижает бактериальное загрязнение, чем промывание резиновой грушей. Эластические свойства мягких тканей способствуют удалению микрочастиц в промежутках между подачей жидкости. Оптимальное давление и частота импульсов должны составлять соответственно 4-5 кг на см2 и 800 импульсов в минуту.
9. Позволяют ли антибиотики и гидропрессивная обработка чаще закрывать грязные или контаминированные раны первичным натяжением?
Несмотря на эти эффективные методы терапии, решение о первичном закрытии раны для хирурга остается непростым, требует опыта и врачебной интуиции. Первичное закрытие рапы всегда предпочтительно, поскольку сокращает сроки заболеваемости и улучшает косметический результат. Однако при развитии инфекции последствия достаточно серьезны, и рапу необходимо снова раскрыть. Решение о первичном закрытии рапы принимается с учетом степени контаминации, количества некротической ткани или размеров оставленного мертвого пространства, адекватности кровоснабжения, эффективности дренажей, времени, прошедшего с момента повреждения и имплантации инородного материала.
В целом безопаснее оставить сомнительную рану открытой и предоставить ей возможность заживать вторичным натяжением или выполнить отсроченное закрытие рапы через 3-5 дней. Отсроченные швы являются тем компромиссом, который часто отличает опытного хирурга от восторженного дилетанта.
10. Обычная частота нагноения при типичных операциях.
Холецистэктомия 3%
Паховое грыжесечение 2%
5%
Торакотомия 6%
Колэктомия 12%
11. Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями раневой инфекции?
Поскольку стафилококк относится к наиболее распространенному на коже микроорганизму, он также чаще всего вызывает ХРИ. Однако ХРИ в ряде зон ассоциируются с другими микроорганизмами. Если была вскрыта кишка, возбудителями инфекции обычно являются представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробы; при рассечении желчных путей и пищевода инфекционными возбудителями, помимо названных микробов, становятся энтерококки. Другие зоны, например мочевыводящие пути или влагалище, содержат такие микроорганизмы как стрептококки группы D, Pseudomonas и Proteus.
12. Как раневая инфекция связана с операцией по времени?
В типичных случаях раневая инфекция развивается на 5-7 день после операции; однако может развиться и молниеносная форма. Инфекции, вызванные клостридиями, развиваются при большом количестве нежизнеспособных тканей в закрытом пространстве и являются классическим примером молниеносной формы ХРИ.
Загрузка...