Радикальная мастэктомия по Маддену – это одна из разновидностей операций по удалению молочной железы. Данная операция имеет ряд показаний, от которых зависит и ее техника. Для того чтобы хорошо представлять ход мастэктомии, необходимо рассмотреть строение молочной железы.
Строение женской груди
Молочная, или грудная, железа является основной структурой женского бюста. Ее функция заключается в образовании грудного молока, необходимого в молочный период кормления ребенка. Каждая железа представляет собой скопление небольших долек, которые имеют протоки. Самые мелкие из них объединяются в крупные, которые открываются на соске. Дольки отделены друг от друга соединительной тканью.
Размер груди определяет не только объем молочной железы, но и количество подкожно-жировой клетчатки этой области. Вокруг соска находится ареола – участок очень нежной и чувствительной кожи, цвет которого обычно темнее основного тона эпидермиса или совпадает с ним (от бледно-розового до коричневого).
Под молочной железой и ее соединительнотканными элементами находится крупная большая грудная мышца, которая при хорошем развитии (например, у спортсменок) может слегка выступать под кожей. Малая грудная мышца расположена под большой. Под ними находятся ребра и межреберные мышцы.
Молочная железа претерпевает существенные изменения в течение жизни женщины. Во время полового созревания (в 11-15 лет) происходит резкий скачок увеличения желез, нарастания подкожно-жировой клетчатки этой области, что часто совпадает с началом менструаций. Во время беременности и лактации грудь увеличивается из-за постоянной выработки грудного молока, зачастую после таких изменений она уже не принимает прежнюю форму, а иногда и размеры.
Показания для мастэктомии
Основным показанием для операции по удалению молочной железы являются злокачественные новообразования. Рак молочной железы – это одна из самых неблагоприятных опухолей женского организма. Опасность ее заключается в очень быстром метастазировании, в основном в печень. Связанно это с тем, что кусочек опухоли (метастаз) отрывается от основной ее массы и попадает в лимфатические узлы и сосуды, которых очень много в тканях железы. Он быстро мигрирует в лимфатические узлы печени и задерживается там, а потом с током жидкости разносится и к другим органам.
Оперативное лечение опухоли молочной железы необходимо сочетать с химиотерапевтическим. В случае его отсутствия вероятность рецидива (повтора заболевания) возрастает практически до 100%.Чем раньше была прооперирована опухоль, тем лучше прогноз.
Наиболее успешная комбинация лечения включает химио- и лучевую терапию и хирургическое лечение. Существует несколько вариантов операций при раке молочной железы.
Виды мастэктомии
Мастэктомия бывает нескольких видов:
- Радикальная мастэктомия по Холстеду. Оперативный доступ при ней имеет вид веретена, разрез окаймляет опухоль и проводится на 5-6 см ниже нее. Во время этой мастэктомии удаляется сама молочная железа, расположенные под ней большая и малая грудные мышцы, прилегающие лимфоузлы из подмышечной ямки.
- Расширенная мастэктомия по Урбану носит скорее исторический характер и крайне редко применяется на сегодняшний день. Техника ее выполнения та же, что и при мастэктоми по Урбану, но ход операциивключает резекцию ребер в области молочной железы и удаление лимфоузлов по ходу внутренней грудной артерии. Такая операция может иметь место при обширных опухолях с запущенной стадией.
- Мастэктомия по Пейти подразумевает сохранение большой грудной мышцы. Проводят ее в том случае, когда опухоль имеет небольшие размеры, а также нет метастазов в другие органы.
- Секторальная резекция молочной железы проводится только при очень маленьких опухолях на ранних стадиях развития и при отсутствии метастазов. При этом удаляется только часть долек молочной железы с прилегающей к ней соединительной тканью.
- Во время этой операции кожу и подкожно-жировую клетчатку на груди разрезают поперечно, затем производят удаление грудной железы и относящихся к ней подключичных, подлопаточных и подмышечных лимфоузлов. Иссекают соединительную ткань между дольками. Данная операция носит более щадящий и косметический характер, так как при ней сохраняются большая и малая грудные мышцы. На сегодняшний день мастэктомия этим способом является золотым стандартом в оперировании рака молочной железы.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде проводят обезболивающую, профилактическую антибактериальную, лучевую и химиотерапию (при необходимости). Для профилактики анемии после операционной кровопотери рекомендуются препараты, содержащие железо.
Зачастую в ходе мастэктомии проводят удаление подмышечных лимфоузлов, в связи с чем ограничивается подвижность руки. Такие пациентки носят руку на косынке, постепенно ее разрабатывают путем лечебной физкультуры или физиотерапии.
Пациентки после проведенного лечения рака груди наблюдаются у онколога каждые 3-6 месяцев первые 5 лет, затем – каждые 6-12 месяцев.
Видео
Как диагностировать рак молочной железы на ранней стадии? Смотрите наше видео.
Когда перед женщиной врачи ставят вопрос о необходимости проведения операции мастэктомии молочных желез, многие пациентки маммологов впадают в панику и стараются оттянуть вопрос и как можно более оттянуть время операции.
Между тем в дилемме делать или нет мастэктомию от времени принятия решения зависит и положительный прогноз излечения, и качество дальнейшей реабилитации и восстановления.
Необходимо разобраться, что же такое мастэктомия, насколько она опасна осложнениями, каковы её последствия и насколько утешителен прогноз на дальнейшую качественную жизнь женщины.
Понятие мастэктомия.
Мастэктомия - это удаление молочной железы и части окружающих её тканей хирургическим методом. Существуют несколько видов операции мастэктомии, когда вместе с пораженной опухолью молочной железой удаляются также близкорасположенные мышечные ткани, отложения жировой клетчатки и лимфатические узлы.
В зависимости от степени поражения молочной железы раком и распространения метастаз через лимфатические узлы может быть показа один из основных видов мастэктомии.
Виды и методы мастэктомии.
Операция мастэктомии это - частичное или полное (радикальное) удаление молочной железы хирургическими методами. Различают три основных вида или, по другому, метода операций мастэктомии:
1. Метод Пэйти, или модифицированная радикальная мастэктомия. предусматривает полное удаление молочной железы, плюс изъятие подмышечных лимфоузлов 1-го и 2-го порядка, вместе с удалением и малой грудной мышцы. Этот метод мастэктомии по Пейти показан при диагностированном раке груди, когда метастазы еще не проникли глубоко. Этот метод наиболее распространен, им делается более половины всех хирургических операций мастэктомии.
2. Метод Холстеда, или полная радикальная мастэктомия. Мастэктомия по Холстеду подразумевает самое полное удаление молочной железы, поэтому и называется радикальной. Этим методом мастэктомии удаляются все подмышечные лимфатические узлы, а также малая и большая грудные мышцы, вся жировая клетчатка. Оставляется только грудной нерв. Сейчас мастэктомия по методу Холстеда применяется только в тяжелых последних стадиях рака, при которых диагностируется глубокое проникновение метастаз в прилежащие мышцы. Этот вид мастэктомии сильно инвазивен и влечет за собой вынужденное обширное изъятие поверхности тела женщины.
3. Метод Маддена, когда удаляется сама молочная железа, а близлежайшая мышечная ткань железы и подмышечные лимфатические узлы остаются. Хотя часто, во время мастэктомиии методом Маддена лимфоузлы, расположенные непосредственно в молочной железе удаляются вместе с ней. Обычно, мастектомия по Мадену - хирургическая операция, показанная тем женщинам, у которых обнаружена протоковая карцинома. Этим методом делают также профилактические операции при высокой вероятности заболевания раком по генетическим признакам, таким как обнаружение мутировавшего гена BRCA1.
4. Мастэктомия может быть проведена с оставлением части кожного покрова молочной железы, если опухоль не распространилась на кожу. Делается это в случае, когда пациентом намечено дальнейшие восстановительные операции маммопластики по реконструкции молочной железы с внедрением грудных имплантов - эндопротезов. Если женщина не желает носить экзопротез и готова перенести дополнительные пластические операции по реконструкции груди, то об этом следует заявить до проведения мастэктомии. Тогда хирург - маммолог сможет оставить часть кожного покрова. Такое решение о дальнейшей реконструкции молочных желез актуально при мастэктомии методом Маддена и Пейти. Сейчас пластические хирурги творят просто чудеса и восстанавливают не только форму и размер груди но и наращивают ареолу и сосок.
Профилактическая мастэктомия.
Поскольку мастэктомия методом Маддена наиболее легко переносится из всех видов мастэктомии, её могут сделать по обоснованной просьбе женщины для профилактики и предупреждения развития рака груди, при диагностировании этого мутагена. Например, такую мастэктомию проделали голливудская актриса Анжелина Джоли, мисс Америка Элен Роуз, российская журналистка Маша Гессен и некоторые другие известные женщины, с целю профилактики.
По-видимому, для них в выборе делать или не делать мастэктомию победил обоснованный страх заболеть раком, ведь статистика неумолима и с 90 - процентной вероятностью предрекает развитие раковой опухоли, если в организме присутствует ген BRCA1. Чтобы понять делать или не делать эту операцию, а тем более с профилактической целью, нужно определиться с возможными осложнениями после мастэктомии и показаниями к её применению.
Показания к проведению мастэктомии.
В вопросе делать, иле нет мастэктомию, ответ, как правило, однозначный - делать. Ибо раковая опухоль имеет склонность к прогрессивному развитию и метастазированию, что в большинстве случаев, приводит к летальному исходу. В некоторых случаях, чтобы остановить рак возможно лечение радиационной и химиотерапией с тщательным контролем её результатов. Чаще же такую терапию проводят, как подготовительный или заключительный этап для мастэктомии. Число положительных исходов после проведения мастэктомии неуклонно растет, и дает наиболее гарантированный результат. Поэтому для борьбы с раком молочной железы показан предпочтительный метод мастэктомии.
1. Итак, как было пояснено выше, показанием к операции мастэктомии может быть наличие мутировавшего гена BRCA1, но решение, делать или нет операцию, остается за женщиной.
2. Гнойное воспаление молочной железы, когда не помогает никакая терапия, может быть показанием для мастэктомии.
3. Гинекомастия также имеет показания к мастэктомии. Здесь во главу угла ставится больше косметический эффект, чем медицинские показания.
4. Основным показанием для проведения хирургической операции мастэктомии, безусловно, является обнаружение при диагностике молочных желез раковой опухоли, неважно саркомы, карциномы или других видов рака.
Осложнения при мастэктомии.
Осложнения после мастэктомии подразделяются на психофизическом уровне.
1. Осложнения непосредственно после хирургического вмешательства связаны с процессом заживления ран.
- Обильное кровотечение из раны. Обычно бывает в первый послеоперационный период мастэктомии. Останавливается кровотечение лекарствами коагулянтами. При длительном незаживлении раны может потребоваться повторное иссечение.
- Заживление раны, оставленной операцией мастэктомии в подмышечной области, зависит от общего состояния здоровья больной и наличия или отсутствия у неё хронических заболеваний. Такая болезнь, как сахарный диабет сильно увеличивает общий срок заживления.
- Процесс заживления может быть осложнен нагноением послеоперационной раны, для борьбы с таким осложнением используются антибиотики.
- На последнем этапе операции мастэктомии в рану внедряется дренажная трубка, для обеспечения оттока остатков крови, тканевой и лимфатической жидкости, в просторечье, сукровицы. К осложнениям следует отнести обильную лимфорею.
- Лимфостаз и лимфедема - это отек руки после мастэктомии.
Отеки руки возникают из-за нарушений циркуляции крови и лимфатической жидкости, её застоям. Поскольку во время мастэктомии удаляются лимфатические узлы из тела молочной железы и подмышечной области, то отток жидкостей в близлежайших к оперированной груди частях тела нарушается. Лимфостаз обычно затрагивает всю руку со стороны операции. Лечение отеков руки после мастэктомии сводится к специальным гимнастическим упражнениям и плаванию брассом. Существуют и различные приборы экспандеры и лимфотренажеры, компрессионные рукава и повязки.
2. Второй тип осложнений после мастэктомии связан с психосексуальными переживаниями женщины, часто доводящими до состояния депрессии. Этому способствуют многие факторы, среди которых наиболее часто встречающиеся:
- мнительность и опасения по поводу исхода мастэктомии
- чувство ущербности и неполноценности и, как следствие, трудности и ограниченность в социальных контактах
- мнимые и действительные сложности в половой сфере, обусловленные недостаточным вниманием близких людей, при полном сохранении либидо
- страх перед возможным рецидивом заболевания
Кроме указанных причин осложнений, могут быть другие психо - сексуальные причины, которые в состоянии определить и снять опытный психолог, поэтому избавление от таких осложнений в обязательном порядке предусматривает консультации психотерапевта.
Лечение после мастэктомии.
Лечение пациентки непосредственно после мастэктомии в главном сводится к регулярным качественным перевязкам и аспирации, образующейся в ране жидкости. Послеоперационный период не обходится без лечения антибиотиками. В дальнейшем при присоединении вторичных осложнений типа отеков руки лечение подразумевает присоединение лечебной гимнастики, плавания, ношения компрессионных рукавов и повязок. Иногда при ношении экзопротезов возникает потребность лечения раздражений на коже, но это не относится непосредственно к самой операции мастэктомии.
О полезных свойствах настоек, экстрактов и . Чабрец и тимьян против простудных заболеваний.
а) радикальная мастэктомия по Halsted‑Meyer;
б) расширенная радикальная мастэктомия по Urban‑Холдину;
в) модифицированная радикальная мастэктомия по Patey‑Dyson;
г) модифицированная радикальная мастэктомия по Madden;
д) органосохраняющие операции.
2. Лучевая терапия.
Системная терапия
1. Химиотерапия.
2. Гормонотерапия.
3. Экспериментальные методы лечения.
Сочетание различных вариантов локального воздействия на опухоль обозначается как «комбинированное лечение». Применение способов локального воздействия на опухоль совместно с методами системной терапии называется «комплексным лечением».
Методы локальной терапии
Хирургическое лечение.
Основным методом локальной терапии РМЖ является хирургическое лечение. Как и при других онкологических операциях, при оперативном лечении больных со злокачественными заболеваниями молочной железы основными принципами радикального хирургического вмешательства являются абластика и антибластика. В зависимости от местно‑регионарного распространения при РМЖ могут выполняться различные по объему операции.
Радикальная мастэктомия по Halsted‑Meyer (по Холстеду‑Майеру) (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894). Молочную железу с опухолью удаляют единым блоком с большой и малой грудными мышцами, а также с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей, содержащей подлопаточные и подмышечные лимфатические узлы трех уровней (рис. 12). Эта операция являлась «золотым стандартом» до 60‑х годов прошлого века и выполнялась в большинстве случаев при I–III стадиях РМЖ.
Расширенная радикальная мастэктомия по Urban‑Холдину (по Урбану‑Холдину) (Urban J., 1951;
Холдин С. А., 1955). Этот вариант радикальной мастэктомии был предложен для хирургического лечения больных с опухолями, локализованными во внутренних квадрантах молочной железы и предусматривал, в дополнение к оперативному вмешательству в объеме мастэктомии по Halsted‑Meyer, выполнение парастернальной лимфаденэктомии, что сопровождалось резекцией хрящевых частей II–IV ребер и продольной резекцией грудины на этом уровне (рис. 13).
Рис. 12 . Радикальная мастэктомия по Холстеду‑Майеру. Объем иссекаемых тканей (схема).
Рис. 13 . Расширенная радикальная (подмышечно‑грудинная) мастэктомия по Урбану‑Холдину. Объем иссекаемых тканей (схема)
В связи с большой травматичностью этой операции ее выполнение было показано лишь в ограниченном числе случаев. В последние годы разработана методика выполнения видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии, которая значительно легче переносится больными. На протяжении второй половины XX века в подходах к лечению РМЖ сформировались новые тенденции, заключающиеся в уменьшении объема хирургического вмешательства без ущерба для радикализма лечения. Это стало возможным в связи с совершенствованием методов лекарственной и лучевой терапии, увеличением числа больных, у которых опухоль выявляли на более ранних стадиях развития. Разработка и внедрение в клиническую практику таких операций продиктованы не только стремлением снизить риск хирургического вмешательства, но и возможностью минимизировать отрицательные последствия проводимого лечения. Их применение позволяет добиться лучшей функциональной реабилитации пациентов и создает более благоприятные условия для последующего пластического восстановления удаленной молочной железы.
Рис. 14. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти‑Дайсену. Объем иссекаемых тканей (схема)
К функционально‑щадящим операциям относятся модифицированная радикальная мастэктомия по Patey‑Dyson (по Пейти‑Дайсену) (Patey D., Dyson W., 1948) и модифицированная радикальная мастэктомия по Madden (1973), которые в последние два десятилетия практически вытеснили операцию по Halsted‑Meyer у пациентов с I–II стадиями заболевания. Операция по Patey‑Dyson заключается в удалении молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами двух уровней и малой грудной мышцей (рис. 14). Эта операция является менее травматичной, чем мастэктомия по Halsted‑Meyer, так как сохраняется большая грудная мышца.
Еще менее травматичной является мастэктомия по Madden (по Маддену), так как при ней производится удаление только молочной железы с опухолью единым блоком с подмышечными лимфатическими узлами 1–2 уровней, а большая и малая грудные мышцы сохраняются (рис. 15).
В связи с тем, что при всех представленных выше типах хирургических вмешательств производится удаление молочной железы, эти операции являются не только весьма травматичными, но и сопровождаются тяжелыми психоэмоциональными последствиями для пациенток. Для уменьшения этих последствий в настоящее время в программах лечения и реабилитации больных РМЖ все большее внимание уделяется использованию методов пластической хирургии, так как отмечено, что проведение реконструктивных операций приводит к улучшению качества жизни пациенток. Суть пластических операций заключается в восстановлении размеров и формы молочной железы с достижением хорошего косметического эффекта.
Рис. 15 . Мастэктомия с лимфаденэктомией по Маддену.
Реконструктивные операции подразделяются на первичные и вторичные. Первичные реконструктивные операции проводятся непосредственно после выполнения мастэктомии, вторичные – спустя 6 и более месяцев после радикального оперативного вмешательства. Для воссоздания контуров удаленной железы предпочтительнее использовать собственные ткани, в основном кожно‑мышечные лоскуты с прямой мышцей живота или широчайшей мышцей спины.
Использование синтетических имплантатов (экспандеры, силиконовые протезы) для пластики молочной железы у онкологических больных менее желательно в связи с повышенной вероятностью развития при этом инфекционных осложнений.
Воссоздание сосковоареолярного комплекса может быть выполнено либо путем пересадки части ареолы противоположной молочной железы, либо с помощью нанесения специальной татуировки на участок кожи в области вновь создаваемой ареолы. Состояние после пластических операций не препятствует проведению лучевой или химиотерапии и не влияет на показатели выживаемости пациентов в отдаленном периоде.
Органосохраняющие операции представляют собой различные варианты расширенной секторальной резекции молочной железы, при которых одновременно выполняют лимфодиссекцию (узлы 1–2 уровней) подмышечного пути лимфооттока (рис. 16). При этом сохраняют нормальный внешний вид молочной железы с целью обеспечения более полноценной психологической и социальной реабилитации больных. К операциям этого типа относятся лампэктомия (опухоль удаляется в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 1 см; оперативное вмешательство не должно приводить к деформации молочной железы) и сегментэктомия (удаление опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от ее краев не менее 2 см; в препарат включают проток между опухолью и соском).
Рис. 16. Радикальная резекция молочной железы. Объем иссекаемых тканей (схема)
Органосохраняющие операции могут применяться только при узловом типе роста опухоли по четко ограниченным показаниям: в I–IIa стадиях заболевания при расположении единичного опухолевого узла в верхненаружном квадранте молочной железы. Во время операции проводится тщательный микроскопический контроль краев раны по линии резекции. В большинстве случаев после операции этим больным требуется проведение соответствующих курсов лучевой терапии. При всех хирургических вмешательствах, включающих выполнение подмышечной лимфодиссекции, неизбежно пересекается большая часть лимфатических коллекторов, обеспечивающих дренаж лимфы от соответствующей верхней конечности. В связи с этим у многих пациенток, перенесших радикальное хирургическое вмешательство по поводу РМЖ, со временем развивается лимфатический отек верхней конечности на стороне операции, что может существенно ухудшать качество их жизни.
Простая мастэктомия (ампутация молочной железы) не является радикальной операцией. Ее применение оправдано у больных с IV стадией рака в качестве циторедуктивной или симптоматической операции при больших распадающихся опухолях, а также во II–III стадиях заболевания при наличии общих противопоказаний к выполнению операций большего объема.
Лучевая терапия Лучевая терапия (предоперационная или послеоперационная) является одним из важнейших компонентов комбинированного и комплексного лечения РМЖ. Целью лучевой терапии является разрушение как первичной опухоли, так и регионарных метастазов и метастазов в отдаленных органах и тканях. Дистанционная лучевая терапия проводится на линейных ускорителях или гамма‑аппаратах.
Проведение курса предоперационной лучевой терапии показано у пациенток с узловыми местно‑распространенными и диффузными формами рака при IIB‑III стадиях заболевания. Такая подготовка позволяет повысить эффективность последующего радикального хирургического вмешательства.
Послеоперационная лучевая терапия назначается в тех случаях, когда признаки значительного распространения злокачественного процесса (прорастание фасции большой грудной мышцы, множественные (не менее четырех) метастазы в регионарных узлах) – были выявлены только во время операции. Кроме того, проведение курса послеоперационной терапии показано пациенткам, перенесшим органосохраняющие операции, а также в случаях локализации опухоли в центральных и внутренних отделах молочных желез (лучевое воздействие на загрудинные лимфатические узлы у этих больных производится в качестве альтернативы выполнению операции по Urban‑Холдину).
Кроме того, для лечения РМЖ с метастазами в кости применяется также и системная радионуклидная терапия (препарат 89Sr‑хлорид).
Методы системной терапии
Проведение только местно‑регионарного лечения (хирургического и лучевого) не позволяет во всех случаях добиться полного излечения, так как при любой стадии РМЖ может иметь место доклиническая диссеминация опухолевых клеток. Основной целью системной противоопухолевой терапии является подавление роста оставшихся в организме злокачественных клеток, в связи с чем чаще это лечение назначается после проведения локального лечения, т. е. в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии.
Химиотерапия Адъювантную химиотерапию назначают после устранения первичной опухоли (с помощью операции, лучевой терапии или комбинации этих методов) для ликвидации как выявленных (в том числе и отдаленных), так и возможных, но еще не проявляющихся клинически, метастазов. Цель ее – разрушение отдаленных мелких метастазов и предотвращение рецидива. Неоадьювантная химиотерапия назначается до хирургического лечения или облучения первичного очага при больших местно‑распространенных опухолях. Ее цель – уменьшение размеров опухоли, обеспечение «операбельности» опухоли и повышение эффективности лечения. Чем меньше клонов резистентных клеток, тем больше вероятность «перевести» заболевание в более низкую стадию и тем эффективнее неоадъювантная химиотерапия.
При подборе препаратов для полихимиотерапии применяются следующие принципы: каждый препарат в отдельности должен быть активен в отношении данной опухоли; препараты должны иметь различные механизмы действия и различные профили токсичности; каждый препарат назначают в оптимальной дозе и по оптимальной схеме; интервалы между циклами полихимиотерапии подбирают в зависимости от токсичности препаратов для здоровых тканей. Для обеспечения эффективности проводимого лечения количество курсов химиотерапии должно составлять от 4 до 8, в зависимости от стадии заболевания.
Следует иметь в виду, что все современные противоопухолевые препараты оказывают на организм пациентов побочное токсическое воздействие. Чаще всего при проведении химиотерапии отмечаются симптомы токсического поражения костного мозга (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); желудочно‑кишечного тракта (тошнота, рвота), а также кожи и слизистых (стоматит, алопеция, сухость кожи, сыпь, гиперпигментация, изменения ногтей). У большинства пациентов эти осложнения имеют временный и обратимый характер, особенно при проведении соответствующей симптоматической терапии. В связи с токсическим воздействием противоопухолевых препаратов на иммунную систему и на функцию основных жизненно важных органов проведение химиотерапии абсолютно противопоказано у пациентов с острыми инфекционными заболеваниями, при наличии признаков выраженного угнетения миелопоэза, при некомпенсированном сахарном диабете, а также у больных с явлениями печеночно‑почечной или сердечно‑легочной недостаточности.
Гормонотерапия Согласно современным представлениям пролиферативные процессы в нормальной и опухолевой ткани молочной железы зависят от сочетанного влияния эстрогенов и гормонов передней доли гипофиза.
Гормоночувствительность клеток РМЖ в значительной степени определяется наличием на их мембране рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП). Частота обнаружения рецепторов эстрогенов и прогестерона в разных возрастных группах (пременопаузальная и постменопаузальная) различна: у 45 % больных в пременопаузе и у 63 % больных в постменопаузе опухолевые клетки содержат оба этих рецептора; эффективность гормонотерапии у этих пациенток достигает 50–70 %. Если присутствуют рецепторы только одного вида (РЭ или РП) эффективность лечения снижается до 33 %. У 28 % больных в пременопаузе и 17 % больных в постменопаузе рецепторы к эстрогенам и прогестерону отсутствуют – у этих групп пациентов гормонотерапия может быть успешной лишь в небольшом проценте случаев (около 11 %).
Таким образом, проведение гормонотерапии показано больным диссеминированным РМЖ при наличии в опухоли одного или двух видов рецепторов. При неизвестном рецепторном статусе с этого вида системной терапии следует начинать, прежде всего, у больных с косвенными признаками гормоночувствительности, к которым относятся пожилой (постменопаузальный) возраст, медленное прогрессирование заболевания, преимущественное метастазирование в мягкие ткани и кости. При проведении гормонотерапии возможно использование одного из двух основных подходов: либо подавление продукции эстрогенов в яичниках и надпочечниках, либо блокирование влияния этих гормонов на метки опухоли.
В связи с тем, что в пременопаузном периоде яичники являются основным источником эстрогенов, подавление синтеза эстрогенов у менструирующих женщин может быть достигнуто путем выполнения овариоэктомии. Впервые данные об успешном лечении трех женщин, больных распространенным РМЖ, которым была произведена двусторонняя овариоэктомия, были опубликованы хирургом из Глазго Jeoral Beatsou в 1896 г. В связи с тем, что надпочечники также являются источником стероидных гормонов, в том числе эстрогенов, продолжая продуцировать их и с наступлением менопаузы, в середине XX века для лечения больных РМЖ было предложено выполнение билатеральной адреналэктомии, а также гипофизэктомии (для подавления выработки рилизинг‑гормонов, стимулирующих выработку лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов).
В настоящее время хирургические методы гормонотерапии при РМЖ практически не применяются и представляют только исторический интерес. В качестве альтернативы методам хирургической эндокринологии в последние годы хорошо себя зарекомендовало применение эндокринных лекарственных препаратов системного действия. Пациенткам, находящимся в периоде пременопаузы, с целью медикаментозной кастрации назначают синтетический аналог природного гонадотропин‑рилизинг гормона (гозерелин, золадекс). Применение гозерелина – это новые современные возможности выключения эстрогенной функции яичников у женщин в репродуктивном периоде и в пременопаузе. При постоянном применении гозерелин ингибирует выделение гипофизом лютеинизирующего гормона, что ведет к снижению концентрации эстрадиола в сыворотке крови у женщин. Результаты клинических испытаний показали, что частота объективного эффекта при лечении этим препаратом сходна с таковой при хирургической овариоэктомии.
У неменструирующих больных с положительными рецепторами эстрогенов наиболее эффективным методом гормонотерапии является назначение антиэстрогенов (тамоксифен, торемифен). Тамоксифен до настоящего времени остается «золотым стандартом» гормонотерапии. Механизм действия его следующий: препарат обладает большим сродством к рецепторам эстрогенов, чем сами эстрогены, поэтому происходит блокада рецепторов и нейтрализация влияния эстрогенов как на нормальные, так и на опухолевые клетки молочной железы. Тамоксифен эффективен при всех стадиях РМЖ. У больных с устойчивостью к тамоксифену, развившейся после начального положительного ответа, часто наблюдают положительную реакцию и на применение эндокринных препаратов второй линии – ингибиторов ароматазы, которые заменили адреналэктомию. У женщин в постменопаузальном периоде основным механизмом продукции эстрогенов является превращение с помощью фермента ароматазы адренального стероида андростендиона в эстрон, а затем в эстрадиол. Кроме того, имеются данные, что у женщин в глубокой менопаузе андростендион может вырабатываться не только надпочечниками, но и яичниками. При этом также происходит превращение андрогена андростендиона в эстрогены под действием фермента ароматазы. Сейчас появилось новое поколение этих препаратов (форместан, анэстрозол), которые избирательно блокируют реакцию ароматизации, и поэтому их применение не требует параллельного проведения заместительной терапии минералокортикоидами.
Несмотря на различные механизмы действия, роль гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния эстрогенов на раковые клетки, что в случае гормонально‑зависимого рака приводит к замедлению роста опухоли, а у некоторых больных – к уменьшению уже существующих опухолевых масс, вплоть до их полного исчезновения.
Экспериментальные методы лечения Активная или пассивная иммунизация. В отличие от иммунизации при инфекциях, эти методы при онкологических заболеваниях малоэффективны. В ряде случаев при применении пассивной иммунизации может развиваться опухолестимулирующий эффект, природа которого не очень понятна. Несмотря на это, в настоящее время изучаются перспективы использования высокоспецифичных моноклональных антител в качестве «транспорта» для доставки химиопрепаратов, радиоизотопов, противоопухолевых антибиотиков непосредственно в зону роста злокачественных клеток.
Применение цитокинов и иммуномодуляторов. В последние годы ведутся интенсивные клинические испытания иммуномодуляторов – препаратов, изменяющих биологическую реакцию организма на опухоль, оказывающих неспецифическое стимулирующее влияние на различные звенья иммунного ответа. В настоящее время применяют следующие препараты: тималин и тимоген (применяются в сочетании с полихимиотерапией, усиливая дифференцировку лимфоцитов вилочковой железы), левамизол или декарис (увеличивают количество Т‑лимфоцитов), лейкинферон (лейкоцитарный интерферон человека, стимулирующий дифференцировку Т‑лимфоцитов‑киллеров).
Однако в клинической онкологии не найдены методы активной иммунотерапии, вызывающие стойкий и напряженный специфический иммунитет к опухолевым клеткам. Наблюдаемое улучшение состояния пациентов при всех изученных методах, к сожалению, носит временный и непродолжительный характер.
Молекулярно‑генетические методы Ведется поиск генно‑инженерных подходов к лечению злокачественных опухолей. Например, перенос генов, кодирующих цитокины (фактор некроза опухолей, интерлейкин‑2), в опухолевые клетки позволяет повысить противоопухолевый иммунитет. Введение в инфильтрирующие опухоль лимфоциты гена, кодирующего фактор некроза опухоли, приводит к увеличению концентрации этого цитокина в опухоли без системного токсического эффекта. Введение генов химерных противоопухолевых антител в Т‑лимфоциты помогает добиться направленной цитотоксической активности. Возможно, что в перспективе с помощью переноса нормальных генов в опухолевые клетки удастся скорректировать генетические нарушения, ответственные за бесконтрольный рост опухоли.
Эти методы пока находятся в стадии разработки и не имеют существенного практического воплощения.
Какие виды операций по удалению молочной железы бывают?
Удаление молочной железы или мастэктомия включает в себя два элемента: удаление молочной железы и удаление подмышечной жировой клетчатки, которая окружает подключичную вену. Операция может включать также удаление мышц. Именно по данному элементу все операции делятся на три вида:
- радикальная мастэктомия по Холстеду предполагает удаление большой и малой грудных мышц, подмышечной клетчатки и молочной железы. В настоящее время эта операция выполняется очень редко.
- модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти («мастэктомия по Пейти») предполагает удаление только малой грудной мышцы, подмышечной клетчатки и молочной железы. В настоящее время получила наиболее широкое распространение.
- модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену («мастэктомия по Маддену») предполагает удаление молочной железы и подмышечной клетчатки. Учитывая тот факт, что данная операция наиболее функционально щадящая, она получает все более широкое распространение.
Как показали многочисленные исследования, эффективность всех этих вмешательств одна и та же.
Как происходит выбор операции?
Обычно при 1-2 стадии опухоли молочной железы выполняется мастэктомия по Маддену, при 3 стадии обычно выполняется мастэктомия по Пейти.
Каков ход операции?
После того как пациент заснул, хирург с помощью маркера наносит на кожу разметку, по которой впоследствии и движется скальпель. Последовательно отслаивается кожа от молочной железы, и молочная железа отделяется от мышц. Затем хирург «очищает» подключичную вену — это наиболее опасный момент операции. Аккуратность его выполнения определяет качество операции. Именно поэтому я использую только личные инструменты немецкого производства (Aesculap, Marina Medical). Высококачественная сталь в ножницах не подвергается коррозии и не притупляется в течение десятилетий. Зажимы и пинцеты немецкого производства аккуратны и деликатны в отношении тканей.
После завершения этапа удаления выполняется остановка кровотечения из мелких сосудов, которые присутствуют на коже и мышцах.
Устанавливается дренажная трубка, которая впоследствии присоединяется к вакуумному резервуару «гармошка». Дренаж необходим для того, чтобы устранить остатки крови из раны, а также устранить из нее лимфу, которая неизбежно скапливается в ране.
На рану накладывается стерильная повязка и заклеивается медицинским клеем или специальным пластырем.
Дренаж удаляется на 3-5 день после операции.
Какие накладываются швы?
Практически всегда я накладываю косметические швы. Преимуществом таких швов является то, что заживление раны происходит значительно быстрее. Косметические швы не надо снимать. Используемые нити (я обычно использую нити компании B BRAUN, производства Германии или Johnson&Johnson, Covidien) рассасываются самостоятельно в тканях и не оставляют после себя следов. К тому же косметические швы более аккуратно выглядят, и я надеюсь, что это небольшая, но все-таки радость для пациента после столь психотравмирующей операции.
Какие осложнения могут быть?
Осложнения при мастэктомии встречаются достаточно редко. Данная операция является одной из самых безопасных в онкологии. Тем не менее, следует знать, что существуют следующие ранние осложнения:
- кровотечение . Для профилактики кровотечения я использую специальный электроинструмент, который останавливает кровотечение из мелких сосудов. Хорошо зарекомендовало себя использование кровоостанавливающего раствора — раствора аминокапроновой кислоты (помещается во время операции в рану, затем эвакуируется через дренаж). И, конечно же, основным элементом профилактики кровотечения является бинтование — после операции вокруг тела пациентки накладывается эластичный бинт. Если кровь скапливается в ране, то это требует повторной операции, во время которой выполняется остановка кровотечения.
- инфекции . Они могут появляться на 7-8 сутки после операции. Основным источником микробов является кожа пациента. Для профилактики используется обработка кожи специальным дезинфицирующим раствором. Я также использую хирургическую технику «минимального повреждения кожи», которая предполагает минимальную травматизацию кожи. Для предупреждения инфекции используется введение антибиотиков до операции (на операционном столе до начала операции). При возникновении инфекции назначаются антибиотики. В течение 2-3 дней проявления инфекции исчезают.
- накопление жидкости в ране . Вследствие пересечения лимфатических путей, в ране начинает скапливаться жидкость. Сначала она эвакуируется через дренаж, затем ее эвакуируют с помощью пункции. Накопление жидкости в ране — достаточно частое и закономерное явление. Обычно накопление происходит в течение 3-4 недель, что требует регулярных пункций (укол иглой и эвакуация жидкости). Использование дренажей Уновак , которые могут устанавливаться на длительное время, позволяет пациенту не обращаться регулярно за перевязками.
К поздним и достаточно закономерным осложнениям операции относятся:
- нарушение подвижности в плечевом суставе
- снижение мышечной силы в руке на стороне операции
Можно ли восстановить молочную железы сразу после мастэктомии или через некоторое время?
Да, при 1-2 стадии рака молочной железы можно выполнить одновременную реконструкцию молочной железы с помощью эспандера (временный протез-растяжитель), собственных тканей (торакодорзальный лоскут , TRAM). При 3 стадии оптимально выполнять отсроченную реконструкцию (после завершения основного лечения).
Мастэктомия – операция по удалению опухоли в молочной железе. В хирургии также используются название радикальная резекция. Она назначается при раке груди , раке соска Педжета или листовидной фиброаденоме . Реже ее проводят в целях профилактики, если у женщины имеется предрасположенность к возникновению этих заболеваний.
Виды
Современная медицина позволяет проводить мастэктомию несколькими способами. На данный момент наибольшей популярностью пользуется операция Пейти и Маддена, так как они отличаются наименьшей травматичностью и инвалидизацией.
Выбор метода происходит в зависимости от распространенности опухоли, её стадии и наличия метастаз.
Клиники в Москве
- СМ-Клиника – находится по адресу Цеткин, 33/28. Стоимость здесь – 66,000 рублей;
- Клиника Семейная – расположена по адресу Каширское шоссе, д, 56. Операция обойдется в 70,000 рублей;
- К+31 – медицинский центр, который находится на л. Лобачевского, д. 42, корп. 4. Стоимость мастэктомии – 60,000рублей.
kot36/depositphotos.com, Pixelchaos/depositphotos.com, adrenalina/depositphotos.com, chanawit/depositphotos.com, blackboard1965G/depositphotos.com
Загрузка...