Наличие промежутков между зубами в той или иной степени нарушает внешний вид больного и речь. Причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение отдельных зубов (протрузия, повороты). Если тремы между зубами имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их устранение.
Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и более) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а иногда и речь больного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), образуя.бороздку между собой, в которую вплетается уздечка верхней губы. На рентгенограмме в области центральных резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в переднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна соединительной ткани уздечки верхней губы. Эта диастема чаще всего наблюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что подобная диастема передается по наследству.
Лечение диастемы и закрепление результатов его связано со значительными трудностями, так как пространство между центральными резцами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов соединительная ткань сдавливается, но не перестраивается и после снятия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии.
Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предварительно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань небного шва, нарушить плотность костной ткани между резцами (провести кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек. Некоторые авторы указывают, что при постепенном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного тяжа; поэтому они не рекомендуют хирургического вмешательства.
Диастемой является также промежуток между центральными резцами, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их расположения между корнями центральных резцов.
При лечении диастемы следует обращать внимание на расположение центральных резцов по отношению к средней линии (они могут располагаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.
Для устранения диастемы применяют съемные (пластинки с пружинами, вестибулярными дугами, рычагами) или несъемные (аппарат Энгля, коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтиче-ские аппараты (рис. 186). Образовавшиеся после сближения центральных резцов промежутки заполняют съемными или несъемными протезами. После хирургического вмешательства и перемещения центральных и боковых резцов к срединной линии последние нередко покрывают жакет-ными коронками. Это дает возможность избежать рецидива, улучшить внешний вид и речь больного. На нижней челюсти диастему чаще всего закрывают несъемным протезом.
Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны быть подобраны, а при необходимости и модифицированы соответственно клинической картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хирургическим и протетическим. У больных более старшего возраста, не желающих подвергаться длительному лечению, если имеющиеся неправильности травмируют психику или нарушают речь, аномалии отдельных зубов устраняются протезированием.
Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в детском возрасте, чтобы способствовать более правильному их прорезыванию и тем самым формированию зубных дуг.
Описанные здесь различные разновидности и формы зубочелюстных аномалий далеко не всегда встречаются в чистом виде. Чаще в клинике приходится сталкиваться с сочетанными или комбинированными аномали
Ями. Так, у одного пациента можно обнаружить открытый прикус, сочетающийся с сужением зубных дуг, аномалией положения отдельных зубов, гипоплазией эмали, у другого наблюдается гиперплазия нижней челюсти с одновременным дорзальным положением верхней челюсти. При этом диагностируется недоразвитие переднего отдела верхней челюсти, тесное положение (скученность) передних верхних зубов, наличие диастемы и трем нижнего зубного ряда. Смешанные формы аномалий характеризуются сложной клинической картиной. Они затрудняют диагностику, осложняют лечение.
^ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ
Является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает:
1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2) протезирование при врожденных и приобретенных дефектах лица и черепа; 3) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей; 5) лечение заболеваний жевательных мышц и ви-сочно-нижнечелюстных суставов.
Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели проводится: 1) изучение частоты, этиопатогенеза, клиники и диагностики дефектов и деформаций зубочелюстной системы; 2) разрабатываются методы протезирования при дефектах лица и челюстей; 3) осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций лица и челюстей.
При изложении методов ортопедического лечения постоянно будут называться те или иные аппараты, классификацию которых мы считаем полезным дать заранее.
^ КЛАССИФИКАЦИЯ АППАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОРТОПЕДИИ
Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с их назначением, способом фиксации и технологии.
По своему назначению аппараты делятся на исправляющие (репони-рующие), фиксирующие (удерживающие), направляющие, замещающие, формирующие, разобщающие и комбинированные. При лечении переломов челюстей применяются исправляющие, фиксирующие, направляющие ортопедические аппараты. Исправляющими или репонирующими называются ортопедические аппараты, с помощью которых отломки устанавли-
Ваются в правильное положение. К ним относятся проволочные и пластмассовые шины для межчелюстного вытяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми регулирующими рычагами.
К направляющим относятся аппараты с наклонными плоскостями или скользящим шарниром, которые обеспечивают костным отломкам определенное направление. К ним относятся шины Ванкевич, Вебера, проволочные шины с шарнирами Шредера, Померанцевой-Урбанской.
Аппараты, удерживающие отломки челюсти в правильном положении и обеспечивающие их неподвижность, называются фиксирующими. К ним относятся различные назубные шины (гладкая проволочная скоба, алюминиевые проволочные шины с распорками, внеротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти). Фиксирующие аппараты применяются также для удержания отломков нижней челюсти после ее резекции.
При пластическом возмещении дефектов мягких тканей лица применяются аппараты, которые служат опорой для пластического материала. Они носят название формирующих. С помощью этих аппаратов создается также ложе для съемных протезов на беззубой нижней челюсти при операциях, направленных на улучшение условий фиксации протеза.
После резекции челюстей или при дефектах челюстей травматического происхождения применяют аппараты, которые замещают утраченные ткани. Они называются замещающими. К ним, например, относятся протезы, применяемые после резекции челюстей, носящие название резекционных.
К разобщающим относятся аппараты, разделяющие полости рта и носа. Они носят название обтураторов. К разобщающим аппаратам относится также защитная небная пластинка и аппараты, применяющиеся при пластическом устранении приобретенных дефектов твердого неба.
Комбинированные аппараты выполняют несколько функций. При переломах челюстей аппараты репонируют отломки и иммобилизируют их. При пластических операциях аппараты могут удерживать отломки нижней челюсти и формировать нижнюю губу.
По способу фиксации челюстно-лицевые аппараты можно разделить на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. Внутриротовые аппараты располагаются в полости рта и укрепляются на зубах и альвеолярной части. Внеротовые располагаются вне полости рта, на тканях лица и головы. К аппаратам внутри-внеротовым относятся аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта. Внутриротовые аппараты могут располагаться в пределах одной челюсти и носят название одночелюстных или на обеих челюстях (двучелюстные аппараты, шины).
Аппараты и шины, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, по способу их изготовления могут быть стандартными или индивидуальными. В свою очередь индивидуальные аппараты готовятся врачом непосредст-
Венно у операционного стола (кресла) или в зуботехничесиой лаборатории. Аппараты и шины могут быть сделаны из пластмассы и сплавов металлов. Последние бывают гнутыми, литыми, паяными и комбинированными.
^ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Повреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогнестрельного происхождения. Различают следующие основные виды неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области:
1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (проникающие в полость рта);
2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закрытые повреждения костей лицевого скелета;
3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), сочетающиеся с повреждением других областей тела.
Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической обработки материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения переломов Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко и П.З.Аржанцев дают рабочую классификацию повреждений костей лица:
I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти):
II. Переломы нижней челюсти:
А. По характеру:
Одинарные |
Двойные г односторонние
Множественные J или двусторонние Б. По локализации:
Альвеолярной части
Подбородочного отдела тела челюсти
Бокового отдела тела челюсти
Угла челюсти
Ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).
III. Переломы верхней челюсти:
Альвеолярного отростка
Тела челюсти без носовых и скуловых костей
Тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение).
IV. Переломы скуловой кости и дуги: i
Скуловой кости с повреждением стенок гайморовой пазухи или без повреждения
Скуловой кости и дуги
Скуловой дуги
V. Переломы носовых костей
(со смещением или без смещения отломков)
VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица
(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.).
VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.
Огнестрельные переломы костей лица носят оскольчатый характер, имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю.Курлянд-ский делил их на 4 группы:
1. Переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или дефект, полный отрыв или дефект).
2. Суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зубного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи гайморовой полости) и дефектом неба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой полости и дефектом неба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовых полостей, дырчатый перелом.
3. Суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление ее).
4. Переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или дефект носовых костей, перелом или дефект скуловой кости).
Лечение переломов имеет две конечные цели: восстановление анатомической целостности и восстановление полноценной функции пострадавшего органа. Это решается: 1) сопоставлением отломков в правильное положение (репозиция) и 2) удерживанием их в этой позиции до заживления перелома (иммобилизация). Обе эти задачи решаются ортопедическим или хирургическим способами.
Репозиция отломков челюсти может осуществляться ручным путем после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая или открытая репозиция). Основным методом лечения переломов челюстей в настоящее время является ортопедический метод, предусматривающий решение лечебных задач с помощью шин-аппаратов. В систему мероприятий по реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой области входят также физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Лечение огнестрельных переломов челюстей включает: 1) первичную обработку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по профилактике с контрактурами.
^ Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)
Первая врачебная помощь при переломах челюсти заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Это необходимо проводить для остановки кровотечения или его предупреждения, а также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь при переломах челюстей в военное время оказывается на этапах эвакуации раненых в че-люстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной помощи врачи участковых больниц и станций скорой помощи.
Для создания неподвижности отломков применяют транспортные шины. Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Она применяется на короткий срок (2-3 дня) при переломах верхней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удерживающих межальвеолярную высоту. Жесткая подбородочная праща состоит из головной повязки и пластмассовой подбородочной пращи. В пращу помещают слой ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной повязке с достаточной тягой.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное связывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0.5 мм. Существуют несколько способов наложения проволочных лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др. (рис.209). Лигатурное связывание челюстей должно сочетаться с наложением подбородочной пращи.
Рис. 209. Межчелюстное связывание зубов: а - по Айви; б - по Гейкину; в - по Вильга.
При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альвеолярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая. Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи.
^ Специализированная помощь при переломах челюстей
Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка
Чаще всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти. Они могут быть со смещением и без смещения. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
При переломах альвеолярного отростка без смещения применяется одночелюстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис.210). Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется к зубам лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляются одномоментно под анестезией и закрепляются одночелюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении пациента к врачу отломки становятся тугоподвижными и вправить их одномоментно не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внерото-вое вытяжение.
Рис. 210. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - гладкая шина с распоркой; в - шина с крючками; г - шина с крючками и наклонной плоскостью; д - шина с крючками и межчелюстной тягой; е - резиновые кольца.
При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким образом, чтобы переместить зубы вместе с альвеолярным отростком в направлении, нужном для восстановления нормальной окклюзии. Так, например, при смещении отломка в небном направлении дуга плотно прилегает к зубам здоровой стороны, но отстоит от зубов поврежденного альвеолярного отростка. После наложения лигатур, упругая дуга будет переме-
Щать зубы поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение (рис.211).
Рис. 211. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).
Рис.212. Гнутая проволочная шина Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а первый вариант; б - второй вариант; в - закрепление шин.
При включенных переломах альвеолярного отростка и переломах его в переднем отделе зубной дуги применяются стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2 - 1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лигатурой.
^ Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти
Переломы верхней челюсти могут быть односторонними и двусторонними. Различают три типа переломов верхней челюсти (Фор I, II, III). Кроме того, могут быть вколоченные переломы верхней челюсти, а иногда и полный отрыв ее. Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса.
Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности отломков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего отдела верхней челюсти предложена Я М.Збаржем (рис.212). Она готовится следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75 -80 см С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45° Витки одного отростка идут по часовой, а другого - против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки Внутриротовую часть шины укрепляют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков Внеротовые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого, накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают концы проволочных отростков.
Для лечения переломов верхней челюсти по I и II типу Я.М.Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней (рис.213). Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небНой части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные назад - к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединя-
Ются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, не только с использованием небной пластинки из пластмассы
Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубо-десневой шины I типа Вебера (рис.214). Она состоит из проволочного каркаса и пластмассового базиса, который охватывает и покрывает твердое небо и муфты для внеротовых стержней. Режущие края и жевательные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.
Рис. 213. Стандартный комплект Збаржадля лечения переломов верхней челюсти а - шина-дуга, б - головная повязка, в - соединительные стержни, г - соединительные хомутики
Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и небной поверхности. Для того, чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десне-вой край, к каркасу припаивают перекладины, которые должны располагаться на контактных пунктах зубов. К каркасу припаивают четырехгранные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный каркас помещают на модель челюсти и из воска моделируют шину. Модель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск на пластмассу. Можно зубодесневую шину изготавливать по другой тех-
Рис. 214. Зубонадесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти
Нологии. Изготавливают проволочный каркас с трубками. Помещают его на модель и моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Полимеризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупрозрачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной.
Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности Они заключаются в опасности смещения отломков при выведении оттиска. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способностью присасываться к слизистой оболочке. При грубом выведении оттиска из полости рта может произойти смещение отломков. Поэтому перед выведением оттиска необходимо отогнуть один его край, открыв тем самым доступ воздуха под оттиск.
Рис. 215. Аппарат для вправлейия отломков верхней челюсти по Шуру.
При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с помощью шин. С этой целью З.Я.Шур предложил аппарат со встречными стержнями (рис.215). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую при-гипсовывают два вертикальных стержня длиной 150 мм; 2) единой паянной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон. К шине со щечной стороны в области первого моляра припасовывают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паянную шину цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно вгипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько позади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.
Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж-ными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями. На верхнюю челюсть изгибают проволочную шину с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина остается гладкой и не фиксируется лигатурами. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновую прокладку. После вправления отломка, свободный конец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.
При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стержня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим - к внутриротовой шине.
^ Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти
Переломы нижней челюсти происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию (рис.216). Огнестрельные переломы, напротив, имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смещением отломков, что объясняется тягой прикрепляющихся к ним жевательных мышц.
Рис. 216. Типичная локализация переломов нижней челюсти.
Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти зависит от локализации линии перелома, степени и направления смещения отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, характера нарушений окклюзии.
При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смещение отломков требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были применены врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом в 1916г. (рис.210). Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положением передних зубов ограничивает применение проволочных шин.
^ Рис. 217. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву, а - общий вид шины; б - шина на модели (часть лигатур снята).
Методика наложения проволочной шины. Проволочную шину изгибают из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм. Шину изгибают вне полости рта, постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плотно прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в ней изгибается распорка или ретенционная петля. Зацепные петли изгибаются с помощью крампонных щипцов. Концы шины должны охватывать последние зубы. Для ее закрепления используется бронзо-алюминиевая проволока длиной 6 - 7 см и толщиной 0,4 - 0,6 мм (лигатура). Шина должна располагаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один - под шиной, другой - над шиной). Концы лигатур закручивают и загибают в межзубной промежуток. Лигатура не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают.
Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изгибания. В 1967 г. В.С.Васильевым была разработана стандартная на-зубная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис.217).
Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной М.М.Ванкевич (рис.218а). Она представляет собой из себя зубо-десневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверхности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альвеолярного гребня.
Рис. 218. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а - шина Ванкевич; б - шина Степанова.
^ Технология шины. Альгинатной оттискной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Определяют центральное соотношение челюстей и модели загипсовывают в окклюдатор. Измеряют степень откры-вания рта. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть исполь-
Зована также при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов. Шина Ванкевич модифицирована А.И.Степановым, который небную пластинку заменил дугой (рис.2186).
При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используются зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть и проволочные шины со скользящими шарнирами (Померанцева-Урбанская) (рис.219).
^ Пластмассовые шины. С появлением пластмасс в практике ортопедической стоматологии последние стали применяться и при лечении переломов нижней челюсти. Различные модификации шины из быстро-твердеющей пластмассы предлагали Г.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма-рей, Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей пластмассы формируется
Рис. 219. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а,б -зубонадесневая шина Вебера; в - ортопедический аппарат со скользящим шарниром по Шредеру; г - проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской.
По металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зубах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помощью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными петлями (рис.220).
Ф.М.Гардашников предложил универсальную пластмассовую назуб-ную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзо-алюминиевой лигатурой (рис.221).
Шину из быстротвердеющей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в полости рта больного. Необходимо воском защитить десневой край от-ожога пластмассой. Э.Я.Варес предлагал делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специальной пресс-форме.
Рис. 220. Схема изготовления пластмассовой шины для лечения переломов нижней челюсти:
А - фиксация бусинок; б - формирование желобка; в - желобок; г - шина наложена на челюсть;
Д - шина с зацепными петлями; е - фиксация челюстей.
Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укрепление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно стабильно в связи с растяжением последней; 2) пластмассовые шины в виде капп изменяют окклюзию, громоздки, повреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Глава 1 Репонирующие аппараты
1.2 Аппарат Шура
1.3 Аппарат Катца
1.4 Аппарат Оксмана
1.5 Аппарат Бруна
1.6 Каппо-штанговый аппарат А. Л. Грозовского
Глава 2. Фиксирующие аппараты
2.1 Шина Ванкевич
2.2 Шина Вебера
2.3 Аппарат А. И. Бетельмана
2.4 Пластиночная шина А. А. Лимберга
2.5Паяная шина на кольцах по А. А. Лимбергу
Глава 3. Формирующие аппараты
Заключение
Список литературы
Введение
Челюстно-лицевая ортопедия является разделом ортопедической стоматологии, которая изучает профилактику, диагностику и ортопедическое лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших после травмы, ранений или оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов и новообразований.
При серьезных травмах (переломах) челюстей необходимо аппаратурное лечение, которое включает в себя в основном как фиксирующие челюстно-лицевые аппараты, так и репонирующие (исправляющие) аппараты. Фиксирующие аппараты применяют для иммобилизации несмещенных отломков и для фиксации исправленных смещенных отломков при переломах челюстей. В основном к фиксирующим аппаратам относят шины.
Репонирующие челюстно-лицевые аппараты, так же называются исправляющими, предназначены для вправления (репозиции) переломов со смещением отломков. Вправление отломков челюсти репонирующими аппаратами называется продолжительной репозицией
Существуют 2 вида изготовления аппаратов: Клинический и лабораторный.
В своей работе я опишу способы изготовления челюстно-лицевых аппаратов в зуботехнической лаборатории.
Глава 1. Репонирующие аппараты
1.1 Каппы
репонирующий челюстной аппарат перелом
При переломах нижней челюсти со смещением и тугоподвижностью отломков показаны репонирующие (регулирующие) аппараты с вытяжением отломков при помощи проволочных шин и резиновых колец или упругие проволочные шины и приспособления с винтами. Шины применяют при наличии зубов на обоих отломках. Составные шины выгибают раздельно для каждого отломка по наружной поверхности зубов из упругой нержавеющей стали толщиной 1,2--1,5 мм с крючками, на которые накладывают резиновые кольца для вытяжения. Шины укрепляют на зубах с помощью коронок, колец или проволочных лигатур. После установления отломков в правильное положение регулирующие шины заменяют фиксирующими. Целесообразно применение репонирующих аппаратов, которые после перемещения отломков можно использовать как шинирующие. К таким аппаратам относится аппарат Курляндского. Он состоит из капп. На щечной поверхности капп припаяны двойные трубки, в которые вводят стержни соответствующего сечения. Для изготовления аппарата снимают слепки с зубов каждого отломка и по полученным моделям готовят каппы из нержавеющей стали на эти группы зубов. После припасовки изготовленных капп во рту их составляют с моделью верхней челюсти по окклюзионным поверхностям и получают гипсовый блок, то есть модель. Каппы размещают по окклюзионной поверхности противоположной челюсти, чтобы определить направление смещения отломков и надежно фиксировать их после репозиции. К каппам со стороны преддверия рта припаивают сдвоенные трубки в горизонтальном направлении и к ним припасовывают стержни. Затем трубки распиливают между каппами и отдельно каждую каппу цементируют на зубах. После одномоментной репозиции отломков челюсти или вытяжения резиновыми кольцами их правильное положение закрепляют введением стержней в трубки, припаянные к каппам. Для репозиции используют 1-2 пружинящие дуги, которые вставляют в трубки, или винтовые приспособления. Дуги в виде петли, напоминающей пружину Коффина, изгибают по блок-моделям и после фиксации капп вставляют в трубки. Винтовые приспособления состоят из винта, вмонтированного в выступающую пластинку, вставляемую в трубки одной из капп. В трубки второй каппы вставляют изогнутую в направлении смещения отломков жесткую пластинку с площадкой упора для винта.
1.2 Аппарат Шура
Изготовление аппарата Шура начинается со снятия оттиска с опорных боковых зубов. Изготавливают опорные коронки обычным штампованным способом без препарирования зубов и припасовывают их в полости рта. Вместе с коронками снимают оттиск с нижней челюсти, отливают гипсовую рабочую модель, на которой расположены опорные коронки. Заготавливают стержень толщиной 2-2,5 мм и длинной 40-45 мм, Ѕ этого стержня расплющивают и соответственно ему готовят плоскую трубку, которую припаивают к опорным коронкам с щечной стороны. С язычной стороны опорные коронки спаивают с проволокой толщиной в 1 мм, для укрепления конструкции.
После проверки опорной части аппарата в полости рта в трубку вводится расплющенная часть стержня, а круглую выступающую часть загибают так, чтобы свободный ее конец при закрытом рте и смещенном отломке располагался вдоль щечных бугров зубов-антагонистов верхней челюсти. В лаборатории к круглому концу стержня припаивают наклонную плоскость высотой 10-15 мм и длиной 20-25мм вдоль расплющенного конца стержня, находящегося в трубке.
На рабочей модели наклонную плоскость устанавливают по отношению к зубом-антаганистам под углом 10-15 градусов. В процессе лечения наклонную плоскость приближают к опорным зубам путем сжатия изогнутой дужки. Периодически (каждые 1-2 дня) приближением наклонной плоскости к ее опорной части корректируют положение отломка и приучают больного при закрывании рта ставить отломок нижней челюсти все в более правильное положение. Когда наклонная плоскость вплотную приблизится к своей опоре, отломок нижней челюсти установится в правильное положение. Через 2-6 месяцев пользования этим аппаратом даже при наличии большого дефекта кости больной может свободно, без наклонной плоскости устанавливать отломок нижней челюсти в правильное положение. Таким образом аппарат Шура отличается хорошим репонирующим действием, небольшим размером и простотой применения и изготовления.
К более эффективным аппаратам которые применяют при смещениях отломков к срединной лини относятся аппараты: Катца, Бруна и Оксмана.
1.3 Аппарат Катца
Репонирующий аппарат Катца состоит из коронок или колец, трубки и рычагов. Обычным способом штампуют ортодонтические коронки или кольца на жевательные зубы, к вестибулярной стороне припаивают трубку овального или четырехугольного сечения, диаметром 3-3.5 мм и длиной 20-30 мм. В трубки вводят соответствующей формы концы проволоки. Длина проволоки из нержавеющей стали 15 см, а толщина 2-2,5 мм. Противоположные концы проволоки, огибая углы рта, образуют изгиб в противоположную сторону и соприкасаются друг с другом. На соприкасающихся концах проволоки делают нарезки. Для репозиции отломков разводят концы рычагов и фиксируют их при помощи лигатурной проволоки в месте нарезок. Раздвигание отломков производят медленно и постепенно (в течение нескольких дней или недель) до сопоставления их в правильном положении. Благодаря упругости проволоки достигается перемещение отломков.
С помощью аппарата А. Я. Катца возможны применение отломков в вертикальном и сагиттальном направлениях, поворот отломков вокруг продольной оси, а также надежная фиксация отломков после их сопоставления.
1.4 Аппарат О ксмана
И. М. Оксман несколько модифицировал репонирующий аппарат А. Я. Катца. Он к опорной части аппарата припаял на каждой стороне две (вместо одной) параллельно расположенные трубки, а задние концы внутриротовых стержней расщепил на две части, которые входят в обе трубки на каждой стороне. Эта модификация аппарата предохраняет отломки от вращения вокруг горизонтальной оси.
1.5 Аппарат Бруна
Аппарат Бруна состоит из проволоки и коронок. Одни концы проволоки привязывают к зубам или прикрепляют к коронкам (кольцам), надетым на боковые зубы отломков. Противоположные концы проволоки, изогнутые в виде рычагов, перекрещиваются и выстоят вне полости рта. На концы проволоки, изогнутой в виде рычагов, натягивают резиновые кольца. Резиновые кольца, сокращаясь, раздвигают отломки. К недостаткам аппарата относят то, что при его действии задние части отломков иногда смещаются в сторону полости рта или поворачиваются вокруг продольной оси.
1.6 Каппо-штанговый аппарат А. Л. Грозовского
Состоит из металлических капп на зубы отломков нижней челюсти, плечевых отростков с отверстиями для винтов, двух винтов, соединенных припаянной пластинкой. Аппарат применяют дл я лечения переломов нижней челюсти со значительным дефектом кости и малым количеством зубов на отломках. Изготовление. Снимают частичные слепки с отломков нижней челюсти, отливают модели и штампуют каппы (спаянные коронки, кольца). Примеривают каппы на опорных зубах и снимают слепки с отломков поврежденной нижней челюсти и неповрежденной верхней. Отливают модели, сопоставляют их в правильное положение и гипсуют в окклюдатор. Припаивают к каппе малого фрагмента две трубки (вестибулярно и орально), а к каппе большого фрагмента -- одну (вестибулярно). Изготавливают распорный винт, стер жни с отверстиями, гайки и винты. Укрепляют цементом каппы на опорных зубах, вводят в оральную трубку малого фрагмента длинный рычаг с площадкой, в вестибулярную трубку большего фрагмента -- короткий рычаг с гайкой для распорного винта. Для фиксации достигнутого положения в вестибулярные трубки вводят другие стержни с совпадающими отверстиями для винтов и гайки.
Глава 2 Фиксирующие аппараты
К фиксирующим челюстно-лицевым аппаратам относятся шины, которые фиксируют отломки челюсти в правильном положении. К таким аппаратам изготавливаемым лабораторным методом можно отнести: Шину Ванкевич, шину Степанова, Шину Вебера и т.д.
2.1 Шина Ванкевич
При переломах нижней челюсти с большим количеством отсутствующих зубов лечение осуществляется шиной М. М. Ванкевич. Она представляет собой зубодесневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверхности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубому альвеолярному гребню.
Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели, определяют центральное соотношение челюстей и гипсовые рабочие модели фиксируют в артикуляторе. Затем изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта.
При открывании рта плоскости должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. После моделирования шины, техник прикрепляет к ней в области жевательных зубов сложенную вдвое пластинку базисного воска высотой 2,5-3,0 см, затем воск заменяет на пластмассу, .проводит полимеризацию. После замены воска на пластмассу врач проверяет ее в полости рта корректирует поверхности опорных плоскостей быстротвердеющей пластмассой или стенсом(термопластической оттискной массой) с последующим замещением его на пластмассу. Эта шина может быть использована при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов.
Шина Ванкевич была модифицирована А. И. Степановым, который небную пластинку заменил дугой (бюгелем).
2.2 Шина Вебера
Шину используют для фиксации отломков нижней челюсти после их сопоставления и для долечивания переломов- челюстей. Она покрывает оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми окклюзионные поверхности и режущие края зубов.
Изготовление. Снимают слепки с поврежденной и противоположной челюстей, получают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и гипсуют в окклюдатор. Изготавливают каркас из нержавеющей проволоки диаметром 0,8 мм в форме замкнутой дуги. Проволока должна отстоять от зубов и альвеолярной части (отростка) на 0,7-0,8 мм и удерживаться в этом положении поперечными проволоками, пропущенными в области межзубных контактов. Места их сечения с продольными проволоками спаивают. При использовании шины для лечения переломов верхней челюсти в боковых отделах припаивают трубки овальной формы для введения внеротовых стержней. Затем моделируют шину из воска, гипсуют в кювету прямым способом и заменяют воск пластмассой, после чего обрабатывают его.
2.3 Аппарат А. И. Бетельмана
Состоит из нескольких спаянных между собой коронок (колец), покрывающих зубы на отломках челюсти и зубах антагонистах. На вестибулярной поверхности коронок обеих челюстей припаяны четырехгранные трубки для введения стальной скобы. Аппарат применяют при наличии дефект а нижней челюсти в подбородочной области с 2-3 зубами на каждом отломке. Изготовление. Снимают слепки с отломков челюсти для изготовления коронок. Припасовывают коронки на зубы, снимают слепки с отломков челюсти и с верхней челюсти. Отливают модели, сопоставляют их в положении центральной окклюзии, гипсуют в окклюдатор. Спаивают коронки между собой и припаивают с вестибулярной поверхности коронок верхней и нижней челюстей горизонтальные трубочки четырехугольной или овальной формы. Изготовляют две П-образные скобы, толщиной 2--3 мм соответственно форме втулок. Накладывают аппарат на челюсть, сопоставляют отломки в правильное положение и закрепляют их путем введения скобы.
2.4 Пластиночная шина А. А. Лимберга
Шину применяют для лечения переломов беззубых челюстей.
Изготовление. Снимают слепки с каждого беззубого отломка нижней челюсти и неповрежденной беззубой верхней челюсти. Изготавливают индивидуальные ложки на каждый отломок нижней челюсти и верхнюю челюсть. Припасовывают индивидуальные ложки, укрепляют на них твердые окклюзионные валики из стенса, определяют и фиксируют центральное соотношение с помощью подбородочной «пращи». В этом состоянии скрепляют индивидуальные ложки нижней челюсти быстротвердеющей пластмассой, удаляют из полости рта. Гипсуют в окклюдатор, удаляют стенсовые валики и заменяют их столбиками из быстротвердеющей пластмассы. Накладывают на челюсти шины и подбородочную «пращу».
2.5 Паяная шина на кольцах по А. А. Лимбергу
Шину применяют для лечения одинарных линейных переломов челюстей при наличии не менее трех опорных зубов на каждом отломке. Изготовление. По слепкам изготавливают коронки (кольца) на опорные зубы, проверяют в полости рта, снимают слепки с отломков, на зубах которых находятся коронки, и слепок с противоположной челюсти. В лаборатории отлива ют модели, отломки с коронками устанавливают в правильное соотношение с зубами антагонистами и гипсуют в окклюдатор. Вестибулярно и орально к коронкам припаивают проволоки; если шина будет использована для межчелюстного вытяжения, то к проволоке припаивают зацепные крючки, изогнутые по направлению к десне. Паяную шину на нижней челюсти можно дополнить наклонной плоскостью в виде пластинки из нержавеющей стали на вестибулярной стороне неповрежденной половины челюсти. После отделки, шлифовки и полировки шину укрепляют на опорных зубах цементом.
Глава 3 Формирующие аппараты
Формирующие аппараты. После механических, термических, химических и других повреждений мягких тканей полости рта и приротовой области образуются дефекты и рубцовые изменения. Дл я их устранения после заживления раны производят пластические операции, используя ткани соседних отдаленных участков тела.
Для придания неподвижности трансплантату при его приживлении и для воспроизведения формы восстанавливаемой части используются различные формирующие ортопедические аппараты и протезы. Формирующие аппараты состоят из фиксирующих замещающих и формирующих элементов в виде утолщенных базисов против участков, подлежащих формированию. Они могут быть съемными и комбинированными с сочетанием несъемных частей в виде коронок и укрепленных на них съемных формирующих элементов.
При пластике переходной складки и преддверия полости рта для успешного приживления кожного лоскута (толщиной 0,2-0,3 мм) используют жесткий вкладыш из термопластической массы, наслаиваемый на край шины или протеза, обращенный в сторону раны.
Для этого же может быть использована простая алюминиевая проволочная шина, выгнута я по зубной дуге с петлями дл я наслаивания термопластической массы. При частичной потере зубов и протезировании съемной конструкцией протеза к вестибулярному краю против операционного поля припаивают зигзагообразную проволоку, на которую наслаивают термопластическую массу с тонким кожным лоскутом. Если зубной ряд против операционного поля интактный, то на 3-4 зуба изготавливают ортодонтические коронки, вестибулярно припаивают горизонтальную трубку, в которую вставляют 3-образно изогнутую проволоку дл я наслоения термопластической массы и кожного лоскута.
При пластике губ, щек, подбородка в качестве формирующих аппаратов используют зубочелюстные протезы, земещающие дефекты зубного ряда и костной ткани, шинирующие, поддерживающие и формирующие протезное ложе.
Заключение
От своевременной и правильной репозиции и фиксации отломков челюсти зависит дальнейшая фиксация аппарата шинирования блуждающих отломков и дальнейшее восстановление челюсти за счет срастания их в правильно соединении между собой.
Качественно выполненный аппарат не должен доставлять сильные боли носителю.
Успешное лечение пациента зависит не только от врача но и знающего свое дело зубного техника.
Список литературы
Зубопротезная техника М. М. Расулов, Т. И. Ибрагимов, И. Ю. Лебеденко
Ортопедическая стоматология
В. С. Погодин, В. А. Понамарева Руководство для зубных техников
http://www.docme.ru/doc/96621/ortopedicheskaya-stomatologiya.-abolmasov-n.g.---abolmasov-n...
Е. Н. Жулев, С. Д. Арутюнов, И. Ю. Лебеденко Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Влияние формы сепаратора на его конструкцию. Типовые процессы изготовления аппаратов для химических производств. Теоретические основы технологии и конструкции аппаратов. Сепарация многофазных многокомпонентных систем. Свойства нефти, газов и жидкостей.
курсовая работа , добавлен 04.04.2016
Сравнительная характеристика выпарных теплообменных аппаратов, физико-химическая характеристика процесса. Эксплуатация выпарных аппаратов и материалы, применяемые для изготовления теплообменников. Тепловой расчет, уравнение теплового баланса аппарата.
курсовая работа , добавлен 03.10.2010
Определение назначения и описание условий работы детали "Червяк" и обоснование типа её производства. Изучение технологии изготовления детали "Червяк": характеристика материала, параметры заготовки, расчет операционных припусков и расчет режимов резания.
дипломная работа , добавлен 10.07.2014
Разработка технологии изготовления фланцевого соединения труб системы газопровода. Выбор конструкции фланца в зависимости от рабочих параметров и физико-химических свойств газа. Описание детали, эскиз заготовки; маршрутная технология изготовления фланца.
курсовая работа , добавлен 30.04.2015
Изменение цвета лицевых поверхностей кирпича путем нанесения на глиняный брус подготовленной керамической массы или сухой минеральной крошки. Прессование двухслойного кирпича, ангобирование лицевых поверхностей, офактуривание сухой минеральной крошкой.
реферат , добавлен 26.07.2010
Технология изготовления офсетных печатных форм. Технология Computer-to-Plate. Формные пластины для данной технологии. Основные способы изготовления печатных форм. Сущность косвенного и комбинированного способов изготовления трафаретных печатных форм.
курсовая работа , добавлен 24.01.2015
Изучение технологии изготовления одежды из натуральной кожи на примере женского пиджака. Способы обработки прорезных карманов: с клапанами и одной или двумя обтачками, в рамку, с застежкой молнией, с листочками. Представление эскизов моделей застежек.
лабораторная работа , добавлен 15.01.2011
Технологический процесс изготовления корпуса, его чертеж, анализ технологичности конструкции, маршрут технологии изготовления, припуски, технологические размеры и режимы резания. Методика расчета основного времени каждого из этапов изготовления корпуса.
курсовая работа , добавлен 12.04.2010
Основные направления использования окиси этилена, оптимизация условий его получения. Физико-химические основы процесса. Материальный баланс установки получения оксида этилена. Расчет конструктивных размеров аппаратов, выбор материалов для изготовления.
отчет по практике , добавлен 07.06.2014
Требования к материалам для изготовления клиновых кордшнуровых ремней. Формировании потерь как основа оптимизации конструкции. Определение конструктивных и нагрузочных факторов, ответственных за формирование потерь и расчет параметров деформации.
Классификация челюстно-лицевых аппаратов
n По функции:
1). Фиксирующие
2). Репонирующие
4). Формирующие
5). Замещающие
n По месту прикрепления:
1). Внутри ротовые
2). Вне ротовые
3). Комбинированные
n По лечебному значению:
1). Основные
2). Вспомогательные
n По месту расположения:
1). Одночелюстные
2). Двучелюстные
n По конструкции
1). Съемные
2). Несъемные
3). Стандартные
4). Индивидуальные
Гнутые проволочные шины.
В настоящее время наиболее известны следующие виды гнутых проволочных шин: 1) одночелюстная гладкая связующая шина-скоба; 2) одночелюстная связующая шина с распорочным загибом; 3) шина с зацепными петлями для межчелюстной фиксации;
4) одночелюстная шина с наклонной плоскостью; 5) одночелюстная шина с опорной плоскостью. Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба. Одночелюстная гладкая связующая шина-скоба применяется в тех случаях, когда можно удерживать прочно отломки в правильном положении при помощи одночелюстной фиксации.
Для применения этой шины-скобы необходимо наличие достаточного количества устойчивых зубов на каждом отломке. Для изготовления гладкой связующей шины-скобы используется алюминиевая проволока толщиной 2 мм и длиной 15-20 см.
Шину изгибают таким образом, чтобы она охватила стоящие в конце зубной дуги моляры с дистальной и язычной стороны крючками. Крючок должен быть так изогнут, чтобы он повторял форму экватора зуба. Если же крайний зуб не может быть охвачен крючком(поражен кариесом или имеет низкую коронку), тогда изгибают шип, входящий в промежутки между двумя крайними зубами и заостренный напильником в виде трехгранной пирамиды. Шип должен захватить не больше половины дистальной стороны предпоследнего зуба, и край должен быть изогнут по направлению к жевательной поверхности. Затем шину изгибают по зубной дуге с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу в одной точке вестибулярной поверхности его. Шина должна быть расположена на гингивальной части коронки зуба, т. е. между экватором и десневым краем, находясь от десневого края на расстоянии 1-1,5 мм. Техника припасовки шины к зубам следующая: изогнув на одной, допустим левой, стороне крючок или шип, вводят проволоку в полость рта, вставив шип или крючок на отведенное ему место, и отмечают точку на проволоке, которая прилегает к зубам.
Проволоку захватывают крампонными щипцами в отмеченной точке, вынимают из полости рта и пальцем пригибают шину в сторону еще не прилегающих к ней зубов. Потом примеряют шину в полости рта, опять захватывают ее щипцами и пригибают пальцами шину по направлению к не прилегающим к ней еще зубам.
Так поступают до тех пор, пока шина не будет прилегать к зубам левой стороны. К другой, т. е. правой, стороне труднее припасовывать шину, так как другой конец проволоки с трудом входит в рот. В этих случаях поступают следующим образом. Сначала изгибают шину, чтобы она вошла в рот и приблизительно прилегла к зубам правой стороны. 0
При этом срезают правый конец проволоки таким образом, чтобы шина только на 2-3 см была длиннее зубного ряда. Затем припасовывают шину к каждому зубу правой стороны описанным способом, а из излишка проволоки в 2-3 см изгибают крючок. Следует помнить одно важное правило: изгибать нужно проволоку пальцами, а держать ее щипцами.
Когда шина полностью изогнута, привязывают ее проволочной лигатурой. Шину необходимо привязывать к возможно большему количеству устойчивых зубов, желательно ко всем зубам. Перед привязыванием шины очищают рот от пищевых остатков,
сгустков крови, протирают зубы и слизистую оболочку ваткой с 3% раствором перекиси водорода, а затем орошают раствором марганцовокислого калия. Удаляют также зубной камень, мешающий прохождению лигатур через межзубные промежутки, и приступают к связыванию шины с зубами.
Для укрепления шины берут кусок проволочной лигатуры длиной 140-160 см и протирают его тампоном со спиртом, этим одновременно устраняются завитки и придается лигатуре ровное направление. Затем разрезают ее на отрезки длиной 6-7 см для передних зубов и 14-15 см для боковых.
Каждый отрезок изгибают в виде шпильки, имеющей один конец длиннее второго, и придают шпильке полукруглую форму. Шину привязывают к зубам лигатурой одиночной узловой косой вязью. С этой целью проводят оба конца шпильки со стороны полости рта через промежутки, имеющиеся между намеченным зубом и двумя соседними, таким образом, чтобы проволока охватила зуб с обеих сторон. Один конец должен пройти в преддверие рта над проволочной шиной, другой - под шину. Ухватив щипцами оба конца с вестибулярной стороны, скручивают их по ходу часовой стрелки, срезают излишки лигатуры так, чтобы концы имели в длину не больше 3-4 мм, и пригибают их на нижней челюсти кверху над шиной, а на верхней челюсти книзу - под шину. Для легкого проведения лигатуры через межзубное пространство необходимо, чтобы положение шпильки вначале имело вертикальное направление.
Когда концы уже вошли в межзубные промежутки, нужно придать шпильке горизонтальное положение. Не следует силой проталкивать лигатуру, она в этих случаях загибается и не идет в нужном направлении. Затем притягивают оба конца с вестибулярной стороны и скручивают их по ходу часовой стрелки.
Подробности
Замещающие аппараты (протезы)
Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.
Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).
К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.
Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.
Комбинированные аппараты.
Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).
Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.
Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.
При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:.
♦ максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;.
♦ максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожнохрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
Рис. 248. Протез на базе цельнолитого каркаса с многозвеньевыми кламмерами. а - дефект неба; б - цельнолитой каркас; в - общий вид протеза.
♦ применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;.
♦ использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;.
♦ использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).
В качестве фиксирующих приспособлений чел юстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.
Челюстно-лицевые аппараты различают:
По месту расположения:
а) внутриротовые; б) внеротовые; в) внутри-внеротовые; г) одночелюстные; д) двучелюстные; е) назубные; ж) надесневые; з) зубонадесневые; е) накостные.
По способу фиксации:
а) съемные; б) несъемные;
По способу изготовления:
а) стандартные; б) индивидуальные (лабораторного и внелабораторного изготовления);
По материалам изготовления:
полимерные (пластмасса, композит, полиамидная нить);
металлические (гнутые, литые, паяные, сочетанные);
комбинированные (пластмасса и металл, пластмасса и полиамидная нить, металл и композит и др.).
По срокам применения:
1) временные аппараты для оказания первой помощи (транспортная иммобилизация);
2) постоянные аппараты, используемые для оказания специализированной врачебной помощи и при лечении в стационаре (лечебная иммобилизация);
По лечебному назначению:
1) основные аппараты, т.е. имеющие самостоятельное лечебное значение (например, фиксирующие, репонирующие, замещающие, комбинированные профилактические);
2) вспомогательные аппараты применяемые при костной и кожной пластике, когда основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство (к ним относятся: фиксирующие – для удержания отломков после оперативного вмешательства и формирующие - служащие опорой для пластического материала или создающие ложе для съемных протезов);
По функциональному назначению:
1) фиксирующие аппараты (удерживающие), удерживают отломки челюсти в правильном положении, обеспечивают их неподвижность;
2) репонирующие аппараты (исправляющие или перемещающие), подразделяются на аппараты механического и функционального действия, (направляющие), постепенно устанавливают отломки челюсти в правильное положение, применяются в том случае, когда невозможно произвести одномоментную репозицию;
3) формирующие аппараты применяются при пластике мягких тканей лица для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.).
4) замещающие аппараты (резекционные и разобщающие) применяются для замещения дефекта челюстей и восстановления их формы и функции;
5) комбинированные аппараты (многофункциональные);
6) профилактические аппараты (аппараты для механотерапии, боксерская каппа, ограничители открывания рта) применяются для предупреждения травм челюстно-лицевых травм и их последствий;
Средства транспортной иммобилизации при переломах челюстей.
Простейшая повязка.
Изготавливается с применением подручных средств (карандаш, шпатель и т.д.).
Показания к применению : транспортная иммобилизация при изолированных переломах верхней челюсти.
Дощечка Лимберга.
Изготавливается из фанеры толщиной 3-4мм,
Фиксируется бинтами или с помощью резиновых лент
(резиновой тяги) к головной повязке или шапочке.
Показания: к применению: транспортная
иммобилизация при изолированных переломах
верхней челюсти.
Стандартные транспортные шины для верхней челюсти:
1) Фальтина;
2) Вильга;
3) Романова;
4) Московского института травматологии и ортопедии;
5)Лимберг
6) Уляницкого.
Теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.
Является самым доступным и простейшим методом временной фиксации отломков. Круговые туры бинта, проходя через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать эластичный сетчатый бинт.
Показания к применению : при переломах нижней челюсти она фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах обеих челюстей повязка поддерживает и предупреждает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивает их подвижность.
Стандартная эластическая пращевидная повязка (по З.Н.Померанцевой-Урбанской).
Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти. Не рекомендуется использовать эту повязку на беззубых челюстях при отсутствии зубных протезов.
С
тандартная
пращевидная транспортная повязка
Д.А.Энтина.
Показания к применению : средство транспортной иммобилизации при переломах верхней и нижней челюсти.
В
зависимости от количества пар резиновых
колец, используемых в повязке, праща
может удерживать отломки без давления
или оказывать давление на них. При
переломе нижней челюсти за зубным рядом
или при переломе верхней челюсти
стандартную повязку можно наложить с
использованием трех пар резиновых колец
(как давящую).
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приводит к еще большему их смещению и опасности асфиксии.
При сохранности у беззубых больных съемных зубных протезов, возможно их использование вместе с подбородочной пращей в качестве средства транспортной иммобилизации. Протезы соединяются между собой в области боковых зубов лигатурами или самотвердеющей пластмассой. При этом передние зубы следует срезать, для обеспечения питания.
Все транспортные повязки и пращи можно накладывать с давлением (давящая) и без давления (поддерживающая ).
Давящая повязка показана в следующих случаях:
для остановки кровотечения;
при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного числа зубов, которые позволят поставить отломки в правильную артикуляцию. Это предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и способствует уменьшению ликвореи;
при переломах нижней челюсти за пределами зубной дуги.
Стандартные, марлевые повязки и пращу в качестве поддерживающих накладывают во всех прочих случаях повреждения ЧЛО. Основным их назначением является удержание массивных отвисающих лоскутов мягких тканей и отломков в спокойном состоянии, что важно при транспортировке.