У крупных здоровых животных звук, получаемый на грудной клетке, называется атимпаническим, или легочным. Этот звук продолжительный, громкий и низкий, высоту которого наше ухо уловить не в состоянии. У мелких животных при перкуссии грудной клетки получается звук с характерным тоном, высота которого может быть определена по камертону. Этот звук называется тимпаническим.
Область распространения атимпанического звука на трудной клетке крупных животных получила название поля перкуссии легкого. Поле перкуссии дает представление только о части легкого, доступного для исследования, и совершенно не соответствует топографическим границам легкого. Дело втом, что в передней части грудной клетки поле перкуссии значительно сокращается мощным слоем мускулатуры, которая покрывает грудную клетку до четвертого ребра и линии анконеусов. Все, что скрыто под слоем мышц плеча и лопатки, недоступно для исследования. Правда, отведением ноги вперед это поле можно несколько увеличить, особенно у крупного рогатого скота, у которого обнажается при отведении четвертое и отчасти третье межреберье. Поле перкуссии у животных уменьшено по сравнению с размерами легкого по крайней мере на одну треть.
У лошади поле перкуссии имеет форму прямоугольного треугольника, передней границей которого является линия анконеусов, верхняя граница проходит параллельно остистым отросткам на расстоянии приблизительно ширины ладони в сторону грудной клетки. Задняя граница начинается от места соединения 17-го ребра с позвоночником, идет вниз и вперед, пересекая линию маклока по 16-му межреберью, линию седалищного бугра по 14-му, линию лопатко-плечевого сустава по 10-му межреберью и заканчивается в пятом меж-реберье-области относительного сердечного притупления.
У крупного рогатого скота поле перкуссии значительно меньше, соответственно меньшему количеству ребер. Передняя и верхняя границы определяются так же, как и у лошади, задняя граница начинается от 12-го ребра, идет вниз и вперед, пересекает линию лопатко-плечевого сустава по восьмому межреберью и заканчивается в четвертом межреберье, в области относительного притупления сердца.
У нежирного крупного рогатого скота, кроме того, вследствие своеобразной формы и положения лопатки, имеется возможность исследовать посредством перкуссии область первых трех реберных промежутков. Это поле перкуссии имеет различную форму и величину. У хорошо откормленных быков пред-лопаточное поле перкуссии располагается непосредственно над плечевым суставом и впереди лопатки, шириной в 2-3 пальца. Звук, получаемый при перкуссии, атимпанический с значительным притуплением. У тощих и плохо сложенных коров поле это имеет форму клюва птицы и значительно шире, охватывая первый, второй и третий межреберья. Это дополнительная область спереди охватывает плечевой сустав, острой вершиной опускается до яремного желоба, а широким основанием поднимается почти до гребня лопатки. В узкой части впереди и снизу плечевого сустава эта область не больше 2-3 см ширины, а в верхней достигает 6-8 см. Перкуссия этой области у рогатого скота, особенно тощего, дает довольно громкий атимпанический звук.
У мелких жвачных нормальное перкуссионное поле такое же, как и крупного рогатого скота. Отличие состоит лишь в том, что даже у умеренно откормленных животных торокальное пале перкуссии сливается с предлопаточным. У мелких жвачных представляется возможным производить перкуссию в области лопатки, за исключением ее самой верхней части. В этой области получается значительное притупление. С целью устранения этого притупления лучше перкутировать по грудной клетке с отведением ноги назад и вперед.
У свиньи поле перкуссии грудной клетки во многом зависит от состояния упитанности животного. У хорошо упитанных животных поле перкуссии меньше за счет опускания верхней и смещения назад передней границы, а перкуссионный звук становится притупленным.
Задняя граница перкуссионного поля у свиньи начинается от 11-го ребра, пересекает межреберье на линии подвздошной кости, девятое на линии седалищного бугра и седьмое на линии плечевого сустава, переходит затем в четвертом межреберье в нижнюю границу легких.
Верхняя граница легких у взрослых свиней проходит приблизительно на 3-4 пальца от позвоночника.
У хорошо упитанных свиней перкуссионный звук более притуплённый, чем у животных малоупитанных и истощенных. У поросят звук при перкуссии получается тимпанический со значительным притуплением, а у взрослых свиней, напротив,-атимпанический.
У собак задняя граница легких лежит сбоку от позвоночника в 12-м, а на линии угла подвздошной кости в 11-м межреберье, затем идет наклонно вперед и вниз и на линии бугра седалищной кости пересекает 10-е, а на линии плечевого сустава восьмое межреберье, достигая нижней границы в шестом межреберье. Передняя граница идет параллельно гребню лопатки и у самого позвоночника переходит в верхнюю границу.
Оттенок перкуссионного звука меняется в зависимости от величины тела, строения грудной клетки и возраста животного.
С целью определения границ легких, с помощью перкуссии находят те точки, где атимпанический звук легкого, содержащего воздух, граничит с тупым или притуплённым звуком безвоздушной ткани. Затем эти точки соединяются линией, которая и является границей легкого. С одной стороны этой линии будет атимпанический звук легкого, а с другой-притупленный или тупой звук органов, не содержащих воздуха. Значительную трудность представляет определение границ между органами, содержащими воздух, один из которых дает атимпанический звук, а второй-тимпанический или звуки, однородные по характеру. При известном навыке можно, однако, получить достаточно точные данные, сравнивая силу звука и его оттенки.
Для определения границ легкого применяется слабая перкуссия с задержкой молоточка на плессиметре.
Перкуссия начинается от середины грудной клетки и проводится спереди назад до тех пор, пока не обнаружатся качественные изменения звука атимпа-нического в притуплённый или тупой за счет органов брюшной полости. Отме-тив место изменения звука, замечают его и приступают к определению границы в другом месте. Границы, определенные на линии маклока, седалищного бугра в лопатко-плечевого сустава, соединяются вместе, давая представление о задней границе легкого. Полученные результаты проверяют сравнением звука вдоль границы и, сопоставляя с нормальными показателями того или иного животного, судят о том, нормальная граница или же имеются какие-либо отклонения.
Отклонения могут быть двух видов. В одном случае топографическая пер-куссия дает указания на увеличение перкуссионного поля за счет смещения границ кзади и в другом-уменьшение поля перкуссии, когда задняя граница смещена кпереди. Смещение в том и другом направлении определяется подсчетом количества межреберий. Расширение поля перкуссии является следствием увеличения объема легкого или скопления воздуха в грудной полости (пневмоторакс).
При альвеолярной и интерстициальной эмфиземе легких отмечается смещение задней границы и уменьшения зоны абсолютной тупости сердца. Легкое при этих заболеваниях, увеличиваясь в объеме, смещается кзади, отодвигая диафрагму в брюшную полость, а спереди острая верхушка легкого вклинивается между сердцем и грудной стенкой.
Особенно значительные смещения задней границы отмечаются при острой альвеолярной эмфиземе. Задняя граница при этом заболевании нередко идет по ходу реберной дуги, а абсолютная тупость сердца или уменьшается, или исчезает совсем.
Хроническая альвеолярная эмфизема дает незначительное смещение границ-сантиметров на 5-7. Зона абсолютной тупости или остается неизменной, или же изменяется незначительно. Это объясняется гипертрофией правого желудочка сердца.
При обострении картина меняется, в этом случае границы могут смещаться очень значительно, как и при острой эмфиземе. Пневмоторакс увеличивает зону атимпанического звука на больной стороне. Степень смещения границы атим-панического звука в этом случае зависит от величины поражения и формы заболевания. Наиболее значительное смещение границ отмечается при клапанном пневмотораксе. Задняя граница проходит вдоль линии прикрепления диафрагмы или отходит даже дальше назад. Здоровое легкое вследствие развития альвеолярной эмфиземы увеличивается в объеме и также увеличивает поле перкуссии.
Уменьшение поля перкуссии может быть в случаях, когда задняя граница смещается вперед, а в области сердца оттесняется назад и вверх.
Смещение легкого в области сердца возможно при гипертрофии и расширении сердца, а также при перикардитах и околосердечных водянках. Смещение задней границы легкого вперед встречается особенно часто. У различных, животных степень выраженности смещения неодинакова и зависит от характера заболевания и степени его выраженности.
Быстро исчезающие смещения отмечаются при метеоризме органов, расположенных в брюшной полости; у крупного рогатого скота-при метеоризме рубца, у лошади-при метеоризме желудка и кишечника. Одностороннее смещение наблюдается при заболевании печени, при условии увеличения ее в объеме. Смещение границ в этом случае будет стойким и обнаруживается на протяжении длительного времени. Значительное смещение границ легкого отмечаются при потере воздушности края легкого и может быть односторонним и двусторонним.
Патологические изменения перкуссионного звука. При патологических процессах перкуссионный звук качественно значительно изменяется. Большое практическое значение имеет появление на грудной клетке тимпанического, тупого и притуплённого звука и металлического оттенка.
Звуки тупой и притуплённый появляются в тех случаях, когда легкое теряет свою воздушность, или когда количество заключенного в альвеолах воздуха уменьшается. Такое изменение степени воздушности зависит как от причин, лежащих в самом легком, так и от экстрапульмональных причин.
По Мареку, притуплённый звук возникает в результате значительного ослабления второго и третьего компонентов атимпанического звука. Они содержат некоторые элементы звука резонанса и звука грудной клетки. Выпадение того и другого элемента при перкуссии делает звук тупым.
К причинам, лежащим в самом легком, относится инфильтрация легкого: а) при крупозном воспалении легких в стадии гепатизации, когда воздух вытесняется из альвеол экссудатом; б) при катарральной пневмонии, где воспаление идет маленькими очажками в отличие от крупозной пневмонии; в) при туберкулезе и сапе в виде очагов различной величины; г) при абсцессах легкого;
Д) при новообразованиях легкого, когда они достигают известной величины;
Е) при отеке нижних долей легкого.
Наиболее частой причиной появления тупого и притуплённого звука является воспаление легких, которое встречается сравнительно часто у всех видов животных. В зависимости от фазы развития процесса при крупозной пневмонии можно отметить последовательное изменение перкуссионного звука на грудной клетке. В фазе активной гиперемии легкого атимпанический звук здорового легкого сменяется тимпаническим, который затем сменяется притуплением, переходящим в абсолютную тупость в стадии гепатизации. По мере рассасывания экссудата и появления воздуха в альвеолах перкуссионный звук становится сначала притуплённым, а затем тимпаническим, переходящим при выздоровлении в атимпанический.
Изменение перкуссионного звука имеет практическое значение, так как дает возможность следить за течением воспалительного процесса. Чаще приходится наблюдать односторонний процесс в легких, но не исключена возможность появления и двусторонней пневмонии. При одностороннем процессе изменение перкуссионного звука отмечается на стороне поражения и может быть то справа, то слева. При двустороннем поражении звук изменяется с обеих сторон грудной клетки, но неравномерно. Сравнение по межреберьям и ребрам может дать совпадение в виде исключения. Это находит объяснение в том, что процесс развивается неодинаково. В то время как в одном легком процесс в стадии прилива, в другом в это время имеется стадия гепатизации. Соответственно имеется не только разница в перкуссионном звуке, но и неодинаковые границы. В то время как на одной стороне притупление только лишь намечается, соответственно локализации процесса, в нижнезадних отрезках легкого, в области нижнего треугольника, на другой стороне, при разлитой пневмонии (лобарной) абсолютная тупость охватывает значительные отделы легочной ткани.
Таким образом, при крупозном воспалении легкого отмечаются смена перкуссионного звука в зависимости от стадии развития процесса, и неодинаковые по форме и величине области распространения притуплённого и тупого звука на грудной клетке животных.
В одних случаях область притуплённого и тупого звука при крупозной пневмонии имеет сверху дугообразную линию, в других-ломаную с выпуклостью, обращенной к периферии. В ряде случаев граница притупления имеет направление снизу и спереди-кверху и назад.
Кроме спорадических фэрм развития крупозной пневмонии у всех видов животных, можно отметить появление крупозного воспаления легких на почве специфических инфекций, таких, как кантагиозная плевропневмония лошадей, чума свиней.
Пневмонии, возникающие вследствие неудачного проглатывания, попадания инородных тел в легкие, метастатические и гипостатические распространяются, как правило, на большие участки легкого и создают обширные зоны притупления. Что касается отека легких, то значительная зона притупления отмечается только в случаях, когда альвеолы значительного участка легкого заполнены транссудатом. Умеренное заполнение альвеол транссудатом незначительно понижает воздушность легкого или совершенно не отражается на перкуссионном звуке или же изменяет его в сторону тимпаничности.
При катаральной пневмонии отмечаются фокусные притупления различной степени выраженности. Фокусы выявляются только в том случае, если они располагаются поверхностно и когда они достигают известной величины. Это объясняется тем, что перкуссионный звук, в направлении удара, проникает в грудную клетку на глубину не больше чем 5-7 см. Если у собаки, имеющей узкую грудную клетку, при помощи перкуссии можно обнаружить фокусы величиной с грецкий орех, то у лошади распознаются только такие фокусы, которые имеют величины не менее кулака взрослого человека, а у крупного рогатого скота-ладони.
При наличии небольших сравнительно очажков перкуссионный удар создает резонанс в здоровой ткани, окружающей фокус, и незначительное притупление поглощается сильным атимпаническим звуком здорового легкого. При выявлении фокусов имеет значение сила удара перкуссионным молоточком. При слабой перкуссии колебательные движения возникают только в поверхностных слоях легкого, содержащих воздух, и дают атимпанический звук. При сильной перкуссии колебательные движения возникают в частях легкого, лежащих в глубине, и, если встречают на своем пути воспалительный фокус, то возникающий звук становится притуплённым. Меняя силу удара, можно выявлять фокусы, лежащие в глубине легкого.
При катаральной пневмонии, кроме фокусных поражений, можно иногда встретить значительные инфильтраты, которые образуются путем слияния отдельных фокусов. Такого рода пневмонии, захватывающие от четверти до всей доли легкого, можно встретить при гриппе лошадей, паратифе телят, энзоотической пневмонии поросят и чуме собак.
Туберкулезные, сапные поражения и опухоли легкого распознаются перкуссией только при условии их поверхностного расположения и значительной величины. Незначительные поражения легкого и малая величина опухолей не распознаются совершенно, так же как не выявляются поражения и более значительные, но расположенные в глубине легочной ткани. Из опухолей легкого у животных встречаются карциномы, саркомы и меляно-саркомы.
Следствием легочно-глистной болезни, туберкулеза крупного рогатого скота, легочного сапа или кантагиозной плевропневмонии лошадей, чумы и энзоотической пневмонии у свиней является развитие хронических индура-тивных процессов в паренхиме легкого, для которых характерно разрастание соединительной ткани и сдавливание ею легочных альвеол, с последующей атрофией легочной ткани. Хронические индурации дают стойкие притупления, которые сохраняются на протяжении всей жизни животного.
Экстрапульмональные причины притупления:
1. Плевритический выпот, который скапливается в свободных плевральных полостях.
2. Гидро-и гемоторакс, появление транссудата или крови в плевральной полости.
3. Опухоли с локализацией на плевре.
Характерным для экстрапульмональных процессов является то, что притупление сверху вниз переходит в абсолютную тупость, а по направлению кверху от притупления-в зону тимпанического звука, который образуется вследствие сдавливания легкого жидкостью.
При скоплении жидкости в плевральной полости легкое сокращается благодаря эластичности и выходит из слоя экссудата. При тяжелых поражениях, когда количество экссудата поднимается выше линии лопатко-плечевого сустава, нижние отделы легкого остаются погруженными в жидкости. Вследствие сдавливания участков, погруженных в жидкость, легкое спадается и альвеолы становятся безвоздушными, что приводит впоследствии к спленизации легкого.
Большая емкость грудной клетки у крупных животных и ладьеобразная форма грудной кости позволяют скапливаться значительным массам экссудата и делают недоступным для выявления его перкуссией. Если учесть массивность грудной кости, которая создает значительную полосу абсолютной тупости, то станет понятным, что перкуссией могут выявляться только громадные скопления экссудата. Поднимаясь над линией реберных скреплений, постепенно скапливающийся экссудат создает притупление звука, переходящего в абсолютную тупость. Скопление жидкости в грудной полости животных, по закону тяжести, располагается в нижних отделах, в силу чего область распространения абсолютного тупого звука ограничивается горизонтальной линией. У лошади верхняя граница тупости при экссудативном плеврите может идти не горизонтально, а назад и вверх в направлении расположения диафрагмы.
Большая подвижность плевритических экссудатов широко используется для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов от пневмоний. Для этой цели практически изменяют положение тела в пространстве и отмечают положение горизонтальной линии притупления по отношению грудной клетки. Если у стоящего животного тупость обнаруживается внизу и имеет горизонтальную линию, то при исследовании на боку у лежащего животного тупость распространяется на всю грудную клетку. При поворачивании мелких животных на спину тупость перемещается на верхнюю треть грудной клетки. Приподнимание переда или зада крупных животных соответственно изменяет положение горизонтальной линии притупления, которая в том и другом случае остается параллельной плоскости пола.
Жидкость при экссудативном плеврите рассасывается очень медленно, а потому условия для возникновения тупого звука остаются все время неизменными. Этим и можно объяснить то, что при экссудативном плеврите тупой звук при перкуссии представляет исключительно стойкий признак. Абсолютная тупость может обнаруживаться у животных в течение нескольких недель и даже месяцев, и только по верхней границе притупления представляется возможным судить о том, уменьшается количество экссудата или оно остается неизменным.
Наличие экссудата в грудной полости создает повышенное сопротивление тканей перкуссионному удару. Это сопротивление лучше определяется пальпацией, а потому легче распознается при дигитальной перкуссии. Сопротивление тканей при экссудативном плеврите, абсолютная тупость с горизонтальной линией притупления, изменение горизонтальной линии в связи с положением животного и стойкость притупления на определенном отрезке времени дают возможность дифференцировать экссудативный плеврит от пневмонии, которая имеет много общего по клинической картине с плевритом.
Кроме воспалительной жидкости, в плевральную полость может выпотевать серозная жидкость-транссудат и чистая кровь. В первом случае говорят о грудной водянке, а во втором-о гемотораксе. Кровь может изливаться в грудную полость при разрыве аневризмы, повреждении крупного кровеносного сосуда. Гидро-и гемоторакс у животных выявляется только в случаях, когда жидкость собирается в значительном количестве. Чаще это отмечается при болезнях сердца у собак. При гемотораксе горизонтальная линия притупления остается неизменной при любом положении тела больного.
Форма и величина притупления при опухолях плевры зависит от конфигурации опухолей, ее величины, иногда и от экссудата, который сопутствует опухоли.
При диагносцировании заболеваний плевры и легких необходимо учитывать патологические изменения грудной стенки. Они не только уменьшают звукопроводность грудной стенки, но и затрудняют возникновение колебательных движений. Это может быть при воспалительных и застойных отеках, а также утолщениях костальной плевры.
Тимпанический звук (Tympan-барабан) получается при перкуссии легкого, потерявшего свою эластичность, а также при наличии в легком полостей с гладкими стенками и содержащих воздух. Следовательно обнаружение тимпанического звука на грудной клетке крупных животных является показателем, во всех без исключения случаях, какого-либо патологического процесса.
Тимпанический звук состоит из основного тона и известного количества обертонов. Он настолько приближается к музыкальному тону, что его можно повторить голосом и обозначить его высоту. Звук дает тем большую высоту, чем короче воздушный столб, приводимый перкуссией в сотрясение.
На характер перкуссионного звука нормального легкого оказывает влияние не только напряжение легочной ткани, но и влияние на легкое грудной клетки. В пользу этого говорит факт появления звука, близкого к тимпаниче-скому, при недоразвитии грудной клетки, когда легкое покрыто тонким слоем наружных покровов, в то время как на симметричной, правильно развитой стороне имеется нормальный атимпанический звук. В этом случае выпадает или ослабляется звук, даваемый грудной клеткой.
При нарушении эластичности легочной ткани тимпанический звук будет превалировать над звуком, который получается при колебании грудной стенки. Это условие создается при следующих патологических процессах:
А. Крупозной пневмонии в стадии гиперемии, когда легочные альвеолы наполнены одновременно воздухом и жидкостью. Вытеснение воздуха приво дит к появлению тупого звука, а вытеснение жидкости-к переходу тимпаниче ского звука в атимпанический.
У мелких животных пневмоторакс всегда сопровождается появлением при перкуссии тимпанического звука. У крупных животных тимпанический звук возникает лишь при закрытых пневмотораксах. Появление тимпанического звука при открытых пневмотораксах возможно только в том случае, если грудная полость сообщается с внешним воздухом при помощи широкого отверстия.
Б. Тимпанический звук появляется при сдавливании легкого нетолстым слоем плевритического экссудата и в случае скопления жидкости в плевральной полости с приподниманием легкого несколько выше экссудата. В том и другом случае эластичность легочной ткани несколько понижается и создаются условия для возникновения тимпанического звука.
В. Тимпанический звук отмечается при наличии в легком бронхоэктазий и каверн. У лошади бронхоэктазий являются следствием бронхопневмонии и диффузных бронхитов, у крупного рогатого скота они возникают при перилневмонии и диктиокаулезе. Каверны появляются при распаде легочной ткани при механической и крупозной пневмонии, абсцессах, а у крупного рогатого скота при туберкулезе и перипневмонии. Тимпанический звук при перкуссии выявляется только в случаях, если каверны и бронхоэктазий располагаются
не дальше 3-5 см от поверхности грудной стенки, имеют достаточную величину и содержат воздух.
Над гладкостенными кавернами механизм возникновения тимпанического звука несколько другой. При наличии полостей, имеющих гладкие стенки, тимпанический звук возникает вследствие вибрации из стенок. Для этого необходимо, чтобы они были достаточно эластичны и чтобы полость была не меньше грецкого ореха.
Г. Такие же условия для возникновения тимпанического звука имеются при диафрагмальных грыжах, когда кишечные петли выпадают в грудную полость. Это возможно в случаях разрыва диафрагмы. У лошадей спонтанный разрыв возможен при сильном физическом напряжении и во время прыжков через препятствия. Для случаев диафрагмальных грыж характерно периодическое изменение силы и высоты тимпанического звука.
Коробочный звук напоминает по своему характеру звук, который получается при поколачивании по пустой коробке. Коробочный звук на грудной клетке животных встречается при значительном уменьшении напряжения легких, например при эмфиземе легких. Коробочный звук является переходным между тимпаническим и атимпаническим.
Металлический звук, напоминающий звон металлической пластинки, выявляется перкуссией при некоторых патологических состояниях. Разница в происхождении тимпанического, атимпанического и металлического звука, по Р. Гейгелю, заключается в том, что непрерывные колебания обусловливают возникновение тимпанического звука, прерывистые-атимпанического, а еще большая степень прерывистости колебаний-металлический звук.
По мнению Марека, для образования металлического звука необходимо иметь замкнутую или с незначительным отверстием шаровидную полость с с гладкими стенками. Полость должна лежать вблизи грудной клетки и иметь диаметр не меньше 4-5 см и значительное напряжение стенок. Кроме того, металлический звук может возникнуть при скоплении воздуха в плевральной полости или в полости перикарда при условии известного напряжения.
Металлический звук является всегда показателем патологии, если он не обязан своим происхождением погрешностям техники перкуссии. Металлический оттенок получается в случаях, если перкуссионный молоточек падает на плессиметр не отвесно, а косо. Причиной возникновения металлического звука может быть и неплотно привернутая головка молоточка. Эти факторы должны быть учтены и устранены с тем, чтобы не сделать ошибочного вывода в отношении полученных результатов.
Звук треснувшего горшка по характеру напоминает звук, который получается при постукивании по стенке треснувшего горшка. Шум этот возникает вследствие толчкообразного вытеснения воздуха через щелевидное отверстие.
При патологических условиях шум треснувшего горшка отмечается при кавернах, сообщающихся узким щелевидным отверстием с бронхом, а иногда при расслаблении и частичной инфильтрации легочной ткани. Сила и ясность-шума зависят от величины щели, через которую проходит воздух, и силы, с которой производится перкуссия. У животных частой причиной возникновения шума треснувшего горшка является неплотное прижатие плессиметра, когда между плессиметром и кожей образуется щелевидное отверстие, заполненное шерстью с прослойками воздуха.
Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.
Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6-7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.
Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.
Рис. 29. Сравнительная перкуссия легких:
а - пальцем по пальцу;
б, в - методами соответственно Яновского и Образцова;
г - положение пальца-плессиметра при перкуссии верхушек легких;
д - перкуссия по ключице;
е - положение пальцев при перкуссии легких спереди;
ж - перкуссия по подмышечным линиям;
з - положение пальцев при перкуссии легких сзади;
и, к, л - перкуссия соответственно над-, меж- и подлопаточных областей по лопаточным линиям.
Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди (рис. 29, г). Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.
Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому или Образцову; рис. 29, д).
При перкуссии легких ниже ключицы (рис. 29, е) палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.
Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.
Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.
При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям (рис. 29, ж) больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и околопозвоночной - скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.
При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных-вертикально (рис. 29, з, и, к, л).
При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко - для выявления глубоко расположенных очагов.
При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым, что зависит от массы или толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов. Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:
1) над правой верхушкой - за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;
2) над верхними долями легких благодаря меньшей толщине ее альвеолярной ткани по сравнению с нижними;
3) в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилегает желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук. Это так называемое пространство Траубе . Оно ограничено справа нижним краем левой доли печени и отчасти нижним краем тупости сердца, сверху - нижним краем левого легкого, слева - передним краем селезенки, снизу - левой реберной дугой. Пространство Траубе отсутствует при левостороннем экссудативном плеврите, при котором плевральный синус заполнен экссудатом. Поэтому перкуторный удар в таком случае не доходит до газового пузыря желудка. Пространство Траубе может уменьшиться за счет изменений в органах, образующих его границы.
При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.
Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом - при воспалении легкого, транссудатом - при отеке, кровью - при инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их - ателектазе (при закупорке приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого - обтурационный ателектаз - либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем - компрессионный ателектаз - в той его стадии, когда воздух в альвеолах отсутствует).
Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.
Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).
Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в альвеолах.
В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.
Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.
Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду. Возникает при перкуссии над большой поверхностно располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (над каверной).
Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий. Возникает при вытеснении воздуха из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной, сообщающейся с бронхом узким отверстием.
Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.
Ясный лёгочный перкуторный звук – выслушивается у здорового человека над лёгкими при неизмененной легочной ткани. Характеристика звука: громкий, продолжительный и низкочастотный, обусловленной колебаниями неизменённых эластичных структур легочной ткани. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.
Притупленный перкуторный звук – тихий, расплывчатый и высокочастотный звук. Образуется над участком лёгкого, содержащим меньше воздуха, чем в норме или над жидкостью.
Причины и анатомическая локализация физиологического укорочения перкуторного звука: при увеличении толщины легочного слоя; над правой верхушкой из-за более короткого правого бронха, у пациента с развитой мускулатурой, во 2–3 межреберьях слева за счет близкого расположения сердца, над верхними долями обоих легких, в правой подмышечной области за счет близкого расположения печени.
Причины патологического укорочения (притупления, тупости) перкуторного звука: утолщение грудной стенки, плевральные спайки и утолщение плевральных листков, жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит), пневмосклероз, фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, очаговая сливная пневмония, крупозная пневмония, отек легких, обтурационный ателектаз, неопорожнённая полость в легком, опухоль, компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).
Тимпанический перкуторный звук – громкий, средней высоты или высокочастотный звук, возникающий над полым органом или полостью, содержащей воздух
Причины тимпанического перкуторного звука: пневмоторакс (как сообщающийся, так и не сообщающийся с бронхом), гладкостенная воздушная полость (при абсцессе, каверне), компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).
Причины коробочного перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: громкий, низкий, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке или подушке. Выслушивается при эмфиземе лёгких.
Причины металлического перкуторного звука – разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: короткий, чёткий с сильными высокими обертонами похожий на звук при ударе по металлуПричина «металлического» перкуторного звука: большая 6–8 см в диаметре гладкостенная полость
Если большая полость расположена поверхностно и с бронхом сообщается через узкое щелевидное отверстие, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дребезжащий звук - «звук треснувшего горшка».
Топографическая перкуссия
Топографическую перкуссию применяют для определения: 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); 2) нижних границ; 3) подвижности нижнего края легких.
Верхние границы легких или их верхушек определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения выстояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3-4 см.
Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5-6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Для определения ширины верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпороговую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.
Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества воздуха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие соединительной ткани в верхушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспалительного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следовательно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одностороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.
Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) - по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади - по лопаточной и околопозвоночной линиям. Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).
У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение:
У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у лиц гиперстенического телосложения - несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.
Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости.
Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.
Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого - ателектазу; 2) от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.
Подвижность легочных краев . После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность только нижнего края легких, притом справа по трем линиям - среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной. Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют расстояние между второй и третьей отметкой.
Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков.
При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3-4 см.
Границы между долями правого легкого: от 3 грудного позвонка до точки пересечения 4 ребра и задней аксиллярной линии, затем линия разделяется на 2, одна из которых проходит по 4 ребру до грудины, другая по 6 ребру также до грудины. Соответственно получают справа верхнюю, среднюю и нижнюю доли, слева верхнюю и нижнюю доли, а средней доле слева соответствуют язычковые сегменты - т.е. гомолог средней доли.
Среди методов первичной диагностики заболеваний органов дыхания выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.
Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.
Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.
Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:
- Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
- Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
- Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.
Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.
Особенности выполнения
При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.
Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:
- Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
- Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
- Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.
По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.
Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.
Она выполняется по следующим правилам:
Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.
Особенности сравнительной и топографической перкуссии
Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.
Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.
Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.
Нормальные показатели
Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.
Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.
Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.
Определение верхних границ легких
Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.
Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.
В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.
Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.
Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.
При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.
Что означают отклонения?
Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.
Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.
Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.
Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.
При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.
Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.
Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:
- эмфиземы;
- обструкции бронха;
- формирование фиброзных изменений в тканях.
Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.
Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.
Сравнительная перкуссия
Сравнительную перкуссию проводят в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице, которая заменяет плессиметр. При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.
Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.
При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.
Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной легочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса-с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.
Изменение перкуторного звука при патологических процессах
может быть обусловлено уменьшением содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, наличием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6-8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук - шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) - притупленно-тимпанический звук.
16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры .
Вопрос 16 см. вопрос 15.
17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.
Виды перкуторных звуков
При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.
При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.
Основные перкуторные звуки:
1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.
2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.
3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким (120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.
Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).
1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).
2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.
Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.
Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе3.
Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.
Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците
Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лентой расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной подвижности нижнего края легких.
При тяжелом состоянии больного, когда он не может задержать дыхание, применяют другой способ определения подвижности нижнего края легких: После первой отметки, указывающей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха - тихим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над которой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней границей при максимальном вдохе.
Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.
Загрузка...