Косоглазие (гетеротропия, страбизм). Тест Уорса – определение угла косоглазия по Гиршбергу Угол косоглазия по гиршбергу

Как выполняется определение угла косоглазия по Гиршбергу и когда это необходимо? Да и вообще, что же такое косоглазие, как часто встречается это нарушение бинокулярного зрения у человека и насколько оно опасно? Можно ли и к какому обратиться врачу с этими вопросами?

Большое количество таких и других вопросов возникает у людей, которые имеют подобное нарушение зрения. Конечно, особенно это касается родителей, чьи дети страдают подобной болезнью. Но не все так печально, как может показаться на первый взгляд, и далее будет рассказано об основных моментах диагностики и лечения косоглазия.

Определение понятия косоглазие

Косоглазие, или страбизм, гетеротропия, — это распространенное заболевание глаз, которое связано с несогласованностью деятельности глазодвигательных мышц. Функция этих мышц становится понятной из названия. Они отвечают за движение глазных яблок.

В силу того, что эти мышцы иннервируются III-IV парами черепно-мозговых нервов, за изменения их координированной деятельности отвечает не только глазная патология, но и прямые нарушения функционирования центральной нервной системы.

При нормальном зрении глаза сфокусированы на определенной точке пространства и при этом передают в мозг отпечаток изображения с каждой стороны. А при косоглазии один глаз в той или иной степени отклоняется от этой точки.

И тогда изображение, поступающее в мозг с отклонившегося глаза не соответствует другому, которое также поступает в мозг, но со здорового и нормально расположенного органа зрения.

Получая такую несогласованную информацию, нервная система исключает из восприятия ту картинку, которая поступает от косящего глаза. Объемное изображение в мозгу не создается и человек, у которого наблюдается страбизм (а также гетерофория) видит плоское изображение.

Впоследствии из-за того, что тот глаз, который косит, перестает участвовать в процессе зрения, развивается «ленивая близорукость», или амблиопия.

Следует отметить еще, что страбизм может быть:

1. Врожденным (как результат воздействия генетических факторов или же неблагоприятных условий при протекании беременности).
2. Приобретенным (при нарушении угла зрения во время чтения, просмотра телевидения, а также при некоторых болезнях центральной нервной системы и других факторах).

И еще косоглазие делят на содружественное и несодружественное.

Как определяют угол косоглазия

В каких единицах измерения определятся угол косоглазия? Отклонение оси зрения глаза измеряется в градусах, как и другие угловые параметры. Среди используемых способов для определения угла косоглазия наиболее распространен метод по Гиршбергу, так как он признан самым простым и эффективным.

При выполнении этого измерения пациенту предлагают зафиксировать взгляд на отверстии зеркала аппарата офтальмоскопа. При этом доктор отмечает, как отражается свет от офтальмоскопа на косящем органе.

На том глазу, где имеет место страбизм, пучок света отражается на краю зрачка и свидетельствует о том, что угол отклонения оси зрения соответствует 15 градусам угловой величины.

Тогда как в здоровом органе пучок света отражается по центру зрачка. При отклонении этого показателя в 25-30° пучок света будет падать уже посередине радужной оболочки.

Первичным углом отклонения считают таковой у косящего глаза. А вторичным углом отклонения — угол здорового. В зависимости от результатов, полученных при проведенном измерении, уже назначают дальнейший курс лечения и/или коррекции. При этом:

1. Показатели угла свыше 15° говорят о необходимости хирургического лечения.
2. Показатели ниже 10° являются прямым назначением к аппаратной коррекции зрения.

Несмотря на свою простоту, метод Гришберга считается недостаточно точным. Более точные результаты диагностики можно получить при исследовании на таких аппаратах, как периметр или синоптофор.

В двух словах опишем метод определения еще одной патологии глаз. Чтобы выявить гетерофорию, нужно провести некоторые измерения или тесты. Так, измерение для определения гетерофории проводят с исключением возможности бинокулярного зрения. То есть один глаз при обследовании прикрывают рукой или лопаточкой.

Видео

Впервые термин «косоглазие с малым углом девиации» был предложен в середине прошлого века Jampolsky A. , который считал малым углом угол меньше 15 призменных диоптрий (ПД). Однако на сегодняшний день офтальмологи предполагают не только разные градации малых углов девиации, но при этом используют и разную терминологию.

Наряду с понятием малых углов косоглазия в 60-ые гг. прошлого столетия в зарубежной литературе появился термин «микрострабизм», под которым понимали очень малый угол девиации. В зарубежной литературе встречаются и другие термины, характеризующие микрострабизм: «микротропия», «фузионная диспарантность», «фиксационная диспарантность», «минимальное косоглазие», «монофиксационный синдром», «ультрамалый угол», а также «retinal slip», «flicker cases», «eso-flick», «foveal slip» .

Таким образом, мнения авторов разделились: одни при косоглазии выделяли только малый угол девиации, другие – еще и очень малый угол. Что касается градации углов, то и в этом вопросе ни в прошлом, ни в настоящем не существовало и не существует единого мнения.

Так, Lang J. еще в 60-ые гг. прошлого столетия предложил понимать под микрострабизмом угол девиации до 5 град., что соответствует 10 ПД, а под малым уголом – угол от 6 до 10 град. (12-20 ПД). В это же время Helveston E. опубликовал результаты своих исследований, предложив микрострабизмом считать угол девиации до 6 ПД, а малым углом – угол девиации от 6 до 15 ПД. В конце прошлого столетия Richards R. малым углом девиации назвал угол, составляющий 15-25 ПД , не упомянув при этом о микрострабизме. В начале нынешнего века Rowe F. назвал малым углом девиацию менее 20 ПД , также не выделив микрострабизма, а Rose K., наоборот, выделил микрострабизм с девиацией меньше 8-10 ПД, но не выделил косоглазия с малым углом, считая девиацию от 10 до 20 ПД уже средним углом .

Каллахан А. в 1965 г. рассматривал девиацию меньше 15 ПД как небольшой угол тропии, понимая под этим, по-видимому, малый угол. Аветисов Э.С. в конце прошлого века предложил выделять очень малый угол косоглазия (до 5 град., что соответствует 10 ПД), т.е. микрострабизм, и небольшой угол косоглазия (6-10 град., соответствующий 12-20 ПД) . Некоторые авторы малым углом считают девиацию от 10 до 15 град., соответствующую 20-30 ПД , другие – девиацию от 5 до 12 град., соответствующую 10-24 ПД, , третьи – девиацию до 10 град. (20 ПД) , при этом только некоторые из них выделяют микрострабизм. Последняя отечественная классификационная характеристика была дана в 2008 г. Сенякиной А.С. и Рыковым С.А. , которые под очень малым углом девиации (микротропией) рассматривают девиацию до 5 град. (10 ПД), а под малым углом – девиацию 5-12 град. (10-24 ПД).

Таким образом, все вышесказанное свидетельствует об отсутствии четкого разделения больных косоглазием в зависимости от величины угла девиации. Однако, если учесть, что большинство офтальмологов все же микротропией считает угол косоглазия до 5 град. (10 ПД) , а средним углом девиации – угол более 12 град. (24 ПД), следует согласиться, что за малый угол необходимо принять девиацию от 5 до 12 град. (10-24 ПД) .

Принято различать первичное и вторичное косоглазие с малым углом девиации. Так называемое первичное косоглазие с малым углом девиации имеет малый угол отклонения уже с момента своего возникновения; при вторичном – малый угол отклонения формируется в результате ортоптического или хирургического лечения больных с большими углами девиации . Ланг И. отметил, что малый угол косоглазия может возникнуть также вследствие декомпенсации микрострабизма .

Приведенные данные показывают, что в настоящее время офтальмологи считают целесообразным выделять микрострабизм (микротропию) как особую форму косоглазия и дифференцировать ее с косоглазием с малым углом отклонения. Основным критерием различия этих подвидов косоглазия является величина его угла, поэтому принципиальное значение имеет выбор метода страбометрии и его точность. С нашей точки зрения, вышеуказанные разногласия в значительной степени обусловлены различиями в применяемых методах диагностики и измерениях угла косоглазия.

Большинство зарубежных офтальмологов в настоящее время при выборе метода страбометрии отдают предпочтение тестам с прикрыванием глаз в комбинации с призмами и считают их наиболее подходящими для измерения микрострабизма, малых углов косоглазия . Для измерения гетеротропии используется монолатеральный тест с прикрытием и призмами, при котором кратковременно (на 1-2 сек.) прикрывается фиксирующий глаз, а перед косящим глазом ставятся возрастающей силы призмы. После каждой смены призмы заслонку перед фиксирующим глазом удаляют на 3-5 сек. для восстановления бинокулярного зрения. Сила призмы, при которой исчезают установочные движения косящего глаза, соответствует величине явного косоглазия в ПД.

Наиболее часто применяемый метод призменной страбометрии, который позволяет определить общую девиацию (гетеротропию вместе с гетерофорией) – это тест с альтернирующим прикрытием глаз в комбинации с приставлением призм. Поэтому величина девиации, измеренная данным методом, зачастую больше, чем величина девиации, измеренная с помощью теста с монолатеральным прикрытием глаза. При тесте с альтернирующей окклюзией и приставлением призм возрастающей силы попеременная окклюзия правого и левого глаза длится несколько секунд и настолько быстро переносится с одного глаза на другой, что больной почти все время фиксирует одним глазом, следовательно, бинокулярное зрение исключается.

Необходимо подчеркнуть, что в то время как страбологи дальнего зарубежья для измерения угла косоглазия даже более полувека назад уже использовали призмы, отечественные офтальмологи и страбологи стран СНГ и до сегодняшнего дня преимущественно используют метод Гиршберга, при котором угол девиации определяется визуально в градусах, что не может не привести к высокой погрешности в измерениях, а значит обеспечивает выраженный субъективизм в оценке полученных данных.

Цель

Разработать методологию и создать набор призм для страбометрии, а также апробировать данную методику у больных с малыми углами косоглазия и сравнить ее с другими методиками.

Материал и методы

На первом этапе работы был разработан набор призм на основе модифицированных призм Френеля и методика страбометрии с его помощью, о чем будет указано ниже.

На втором этапе была проведена апробация методики измерения угла косоглазия альтернирующим тестом с призмами и прикрытием глаз. С этой целью нами были обследованы 35 больных содружественным сходящимся неаккомодационным косоглазием (эзотропией) с углами девиации от 5 до 15 град. по Гиршбергу. Дети были в возрасте от 2,5 до 18 лет (средний возраст 9,09±0,78 лет), из них дошкольного возраста – 18 человека (51,4%). Средняя величина остроты зрения у исследованных составила 0,81±0,02, рефракция в преобладающем большинстве случаев была гиперметропической. Всем детям проведено комплексное исследование: визометрия, скиаскопия, страбометрия методом Гиршберга и с помощью призм, исследование на синоптофоре (определение объективного угла, состояние фузии), исследование конвергенции методом Уорса, исследование бинокулярного зрения с помощью цветотеста и полосчатых стекол Баголини, исследование стереоскопического зрения с помощью теста Titmus.

При измерении угла косоглазия методом Гиршберга определялось месторасположение роговичного светового рефлекса отклоненного глаза относительно центра его зрачка в градусах (°) и переводилось в призменные диоптрии (ПД). Одна ПД соответствует приблизительно 0,5° (34’’). При диаметре зрачка 3,5-4 мм проекция светового рефлекса на точку между центром и краем зрачка соответствует углу девиации 5-6 ° (10-12 ПД), у края зрачка – 12-15° (24-30 ПД), на краю зрачка – 15 град.(30 ПД).

Призменная страбометрия проводилась с помощью разработанного набора призм (см. ниже).

Проведен сравнительный анализ результатов призменной страбометрии и страбометрии методом Гиршберга.

Результаты и обсуждение

Для оптимизации призменной страбометрии нами совместно с сотрудниками Института проблем регистрации информации НАН Украины были модифицированы призмы Френеля и на их основе разработан прибор для диагностики косоглазия , который прошел государственную регистрацию и разрешен к применению в медицинской практике как набор компенсаторов косоглазия призменных КК-42 (рис. 1).

Модифицированные призмы лишены недостатков, характерных для известных стеклянных и пластиковых призм. В отличие от пластиковых эластических призм Френеля, которые легко деформируются, загрязняются и быстро изнашиваются, новые призмы изготовлены из жесткой пластмассы, которая не деформируется и не вызывает оптические аберрации. Защитная пластина, которая покрывает микропризменный рельеф, обеспечивает его герметичность и возможность длительного использования таких призм, их очищения и дезинфекцию водными или спиртовыми растворами. Ошибка изготовления незначительна: ±0,05 ПД для призм от 0,5 до 5 ПД, ±0,1 – от 5 до 15 ПД, ±0,15 – от 15 до 30 ПД.

Созданный набор КК-42 состоит из 42 призменных компенсаторов косоглазия. Форма и размеры компенсаторов косоглазия соответствуют конструкции стандартных пробных очковых оправ. Призменные компенсаторы легко устанавливаются в линзодержатель оправы при необходимости вместе с линзами, корригирующими аметропию. Мини-

Мальная сила такой призмы составляет 0,5 ПД, максимальная – 30 ПД. Набор КК-42 позволяет измерять угол косоглазия в более широком диапазоне (от 0,5 до 60 ПД), чем общеизвестные наборы призм и призменные компенсаторы. Дискретный шаг призм набора КК-42 в диапазоне от 1 до 10 ПД равняется 1 ПД, от 10 до 30 ПД – 2 ПД, что позволяет измерять малые углы косоглазия с точностью ±1 ПД.

Кроме того нами был разработан алгоритм альтернирующего теста прикрытия глаз с призмами набора КК-42 (рис. 2).

Для проведения призменной страбометрии больному одевалась пробная универсальная очковая оправа с установленным межзрачковым расстоянием. Первоначально определялся угол косоглазия в градусах по методу Гиршберга. Величина угла девиации в градусах переводилась в призменные диоптрии путем умножения на два. Затем в линзодержатель оправы перед лучше видящим или чаще фиксирующим глазом устанавливалась призма, сила которой сначала была на 8-10 ПД меньше величины угла девиации, определенной методом Гиршберга в ПД. Призма устанавливалась таким образом, чтобы вершина треугольного маркера призмы соответствовала направлению косоглазия. Поскольку у всех обследованных нами больных наблюдалось сходящееся косоглазие, направление вершины призмы было назальным. Проводился альтернирующий тест прикрытия (поочередно на 2-3 сек. закрывали правый и левый глаз), обращая внимание на наличие или отсутствие установочных движений. Если подобные движения наблюдались, сила призмы увеличивалась или уменьшалась до полного исчезновения установочных движений. Если призма силой 30 ПД перед одним глазом не устраняла установочные движения, ставили призмы возрастающей силы и перед другим глазом, добиваясь полной нейтрализации установочных движений (призмы произвольно распределялись между двумя глазами). Альтернирующую окклюзию продолжали проводить до момента нейтрализации установочных движений. Сила призм, нейтрализующая движения глаз, определяла величину угла косоглазия в ПД. Альтернирующий тест с призмами и прикрытием позволил определить общую девиацию – явную и латентную (гетеротропию и гетерофорию).

Апробация этой методики проведена в ходе обследования 35 больных содружественной неаккомодационной эзотропией. У этих больных угол девиации был одинаковой величины при фиксации взгляда вблизи и вдаль как с коррекцией, так и без коррекции аметропии. Полученные результаты призменной страбометрии сравнивались с величинами углов косоглазия, определенных методом Гиршберга.

У больных неаккомодационной содружественной эзотропией наименьшими были величины угла девиации, установленные методом Гиршберга. Так, величины угла девиации в пределах 10-20 ПД по данным страбометрии методом Гиршберга наблюдались у 10 из 35 обследованных (28,6±7,6%), а при призменной страбометрии были выявлены у 5 пациентов (14,3±5,9%). Проценты пациентов с углами девиации в пределах 20-26 ПД при двух методах страбометрии были приблизительно одинаковы: 11,4±5,4% и 14,3±5,9% соответственно. У большинства больных данной подгруппы (21 ребенок – 60,0±8,3%) при страбометрии методом Гиршберга величина угла девиации равнялась 30 ПД. По данным призменной страбометрии угол девиации такой величины наблюдался у меньшего количества пациентов (14 детей – 40,0±8,3%), однако различие процентов 60,0±8,3% и 40,0±8,3 статистически недостоверно (p>0,05). У значительной части пациентов (28,6±7,6%) при тесте с призмами величина угла девиации была больше 30 ПД, чего не наблюдалось при использовании метода Гиршберга.

Среднее значение угла девиации у больных неаккомодационной содружественной эзотропией при страбометрии методом Гиршберга составило 25,8±1,0 ПД, в то время как по данным призменной страбометрии статистически достоверно этот показатель был больше (29,1±1,0 ПД). Вышеприведенные данные показывают, что величина угла девиации у обследованных больных при различных методах страбометрии не одинакова. Данные разных методов совпадали относительно редко. Совпадения данных призменной страбометрии с результатами метода Гиршберга наблюдались у 11 из 35 обследованных. Информация о характере и величине расхождения результатов разных методов страбометрии приведена в табл.1.

Несовпадение результатов призменной страбометрии с таковыми при страбометрии методом Гиршберга наблюдалось больше, чем у половины обследованных – у 24 больных (68,6±7,8%). Так, сопоставление результатов призменной страбометрии с данными метода Гиршберга показало, что чаще всего (17 больных – 48,6±8,4%) величина угла девиации по результатам теста с призмами превышала аналогичный показатель, установленный методом Гиршберга на 2-20 ПД. Причем, у 10 пациентов (28,6±7,6%) завышение величины угла девиации при призменной страбометрии в сравнении с тестом Гиршберга было значительным (на 8-20 ПД). Занижение величины угла девиации при призменной страбометрии отмечалось в 1,4 раза реже, чем завышение (7 больных – 20,0±6,8%); и величина различия была менее значительной (2-6 ПД). Средняя величина занижения размера угла девиации при призменной страбометрии (4,6±0,6 ПД) была статистически достоверно (p<0,01) меньше средней величины завышения размера угла девиации тестом с призмами в сравнении с методом Гиршберга (8,4±1,1 ПД).

Проведенный нами сравнительный анализ результатов страбометрий методом Гиршберга и по разработанной нами методике призменного альтернирующего теста с помощью набора КК-42 у больных содружественной эзотропией с малым углом подтвердил общеизвестное мнение о том, что величина угла косоглазия нестабильна и зависит от метода, условий исследования, от состояния аккомодации и конвергенции . Полученные различия в измерениях этими методами можно объяснить неточностью метода Гиршберга, ошибка при котором составляет 5 град. (10 ПД), а по мнению некоторых авторов – 7,5-10 град. (15-20 ПД), что соответствует величине малых углов . Поэтому метод Гиршберга, с нашей точки зрения, не пригоден для измерения малых углов косоглазия. Наши исследования показывают, что в большинстве случаев величина угла косоглазия, определенная методом Гиршберга, имела меньшие значения в сравнении с таковыми, полученными при призменной страбометрии. Это позволяет предположить, что получаемый офтальмологами частый гипоэффект антистрабических операций при косоглазии с малыми углами, дозированных с учетом величины девиации, определенной методом Гиршберга , связан с неточность этого метода страбометрии. При измерении методом Гиршберга удается определяет не всю девиацию, поскольку страбометрия с его помощью проводится в условиях бификсации. Альтернирующий тест с призмами осуществляется в условиях монофиксации, при котором угол косоглазия увеличивается за счет эзофории или уменьшается за счет экзофории.

Выводы

1. Призменная страбометрия является наиболее точным количественным методом измерения угла косоглазия, который обеспечивает дифференциальную диагностику малых углов и микрострабизма, с одной стороны, и малых углов и углов средней величины, с другой стороны.

2. Страбометрия с помощью разработанного набора компенсаторов косоглазия призменных КК-42 позволяет с высокой точностью (±1 ПД) измерять малые углы косоглазия.

3. Для планирования и дозирования антистрабических оперативных вмешательств с целью устранения малых углов содружественного косоглазия целесообразно проводить страбометрию альтернирующим тестом прикрытия с призмами для выявления общей девиации (гетеротропии с гетерофорией).

Определение подвижности глазного яблока. Ограничение подвижности глазного яблока может наблюдаться при паралитическом косоглазии, при патологии в орбите. Наиболее простой метод определения подвижности глаз проводится так: исследуемый фиксирует палец врача и передвигает глаз вслед за движением пальца вправо, влево, вверх и вниз. При максимальном отклонении глазного яблока кнаружи наружный край роговицы доходит до наружной спайки век, внутри - до области слезного мясца, при взгляде кверху роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм, при взгляде книзу - за краем нижнего века должно быть более половины роговицы. В норме глаз смещается кнутри, кнаружи и книзу на 50 , кверху на 40 .

Определение угла косоглазия по Гиршбергу. При наличии явного косоглазия всегда необходимо знать точный угол отклонения глаза. Более точно это можно сделать на периметре с помощью двух свечей (метод Головина), однако на практике это гораздо быстрее можно сделать по методу Гиршберга (правда, не с такой точностью). Для этого больного усаживают около лампы, которая стоит сзади и слева от больного, берут офтальмоскопическое зеркало из набора и с его помощью направляют пучок света в глаза больного, прося его при этом смотреть на офтальмоскоп. В некосящем глазу отраженный пучок света совпадает с центром зрачка, в косящем он будет смещен. По величине этого смещения можно определить угол косоглазия. Если при средней ширине зрачка (3 мм) рефлекс расположится у края зрачка, угол косоглазия будет соответствовать 15 , по краю зрачка на радужке - 20 , между краем зрачка и лимбом - 25-30 , на лимбе - 45 , за лимбом - 60 и более.

Задание № 3 метод бокового освещения, определение чувствительности роговицы и ее оверхностных дефектов

Метод бокового освещения позволяет обнаружить более тонкие изменения склеры, роговицы, передней камеры, радужки и передних отделов хрусталика. Исследование проводится в затемненном помещении, слева и спереди от больного устанавливают настольную лампу, врач садится напротив больного (следить за правильной посадкой: колени больного отодвигаются влево), поворачивают голову больного в сторону источника света, В правую руку исследующий берет лупу в 13,0 Д, удерживая ее большим и указательным пальцами 4 и 5 пальцами), устанавливают лупу перпендикулярно лучам света между исследуемым глазом и лампой, создавая при этом то диффузное, то локальное освещение путем приближения или отдаления лупы от глаза. Диффузное освещение позволяет провести общий осмотр, а локальное дает возможность определить мельчайшие изменения прозрачности роговицы (на границе освещенной и неосвещенной ее части), более точно определить глубину передней камеры.

При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет. В норме она белая, видны лишь eдиничные сосуды конъюнктивы, покрывающие ее. При патологии может наблюдаться перикорнеальная и конъюнктивальная инъекции, очаговые инфильтраты и гиперемия склеры.

При исследовании роговицы отмечают ее прозрачность, сферичность, зеркальность, отсутствие сосудов. При патологии могут выявляться помутнения (при этом необходимо отметить их характер: поверхностные или глубокие, размеры в мм, форму, интенсивность, наличие или отсутствие дефектов роговицы, новообразованных сосудов, истончения или утолщения роговицы).

Далее осматривают переднюю камеру. В норме ее содержимое прозрачное, при патологии может наблюдаться кровь в виде диффузного пропитывания, полоски на дне, в виде сгустков (гифема), гной (гипопион), диффузное помутнение влаги передней камеры. При фокусировании на роговице нити от лампы стараются определить отстояние радужки от задней поверхности роговицы. Это умение приходит не сразу. Но когда вы увидите мелкую и глубокую переднюю камеру и сравните ее с нормальной глубиной передней камеры (3.0- 3,5 мм), то более точно сможете выявить ее изменения.

При исследовании радужной оболочки отмечают ее ажурность, наличие или отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки по зрачковому краю, ширину и подвижность зрачка. При патологии можно увидеть изменение цвета радужки, стушованность ее рисунка, изменение формы и величины зрачка, наличие врожденных и приобретенных дефектов радужки (колобомы). При необходимости более точного исследования можно использовать бинокулярную лупу. Область зрачка при прозрачном хрусталике имеет черный цвет, при выраженном помутнении передних слоев хрусталика зрачок приобретает серовато-белый цвет.

Определяется прямая (при освещении данного глаза) и содружественная (при освещении другого глаза) реакция зрачка на свет.

Определение чувствительности роговицы. В норме роговица обладает высокой чувствительностью, но при ряде заболеваний (герпетических кератитах, нейротрофических кератитах) чувствительность ее резко снижается. Более точное определение чувствительности роговицы проводят с помощью алгезиметров. Для ориентировочной проверки чувствительности применяют ватный влажный тампончик, свернутый в виде жгутика. Пациента просят открыть глаза и касаются этим жгутиком центральных отделов роговицы, а затем в различных точках по периферии. По реакции больного (мигательный рефлекс) судят о степени чувствительности роговицы в разных точках. Проверьте чувствительность роговицы друг на друге.

Определение поверхностных дефектов роговицы. При подозрении на повреждение поверхностных слоев роговицы, что обычно сопровождается более или менее выраженной светобоязнью, слезотечением, сужением глазной щели, болями и ощущением инородного тела (роговичный синдром), необходимо закапать в конъюнктивальную полость 1% водный раствор Флюоресцеина и затем смыть его 30% раствором Альбуцида. При наличии поверхностных дефектов роговицы они будут окрашиваться ярким зеленоватым цветом, что особенно хорошо видно при осмотре методом бокового освещения.

Друг на друге эту методику можно применить только при необходимости. Будьте при этом осторожны, всегда держите в левой руке ватный влажный тампончик, чтобы вовремя убрать с лица избытки краски и не испачкать одежду.

25-02-2012, 22:15

Описание

Основные задачи занятия . Установление причин возникновения косоглазия; выявление факторов, предрасполагающих к развитию косоглазия; определение вида косоглазия; характеристика осложнений косоглазия; выбор принципов и методов лечения амблиопии; определение методов ортоптического лечения косоглазия; изучение принципов оперативного исправления страбизма; усвоение рекомендаций по профилактике косоглазия; выявление нистагма у детей; установление роли гетерофории в возникновении косоглазия; выявление причин паралитического косоглазия.

Порядок занятия . Обследуют больных с различными формами косоглазия с использованием всех доступных приемов, устанавливают диагноз, составляют план лечения. Знакомятся с аппаратурой и правилами использования ее для лечения больных.

Диагностика,клиника и лечение патологии глазодвигательного аппарата

Если возможно (в зависимости от возраста ребенка), то перед началом обследования необходимо познакомиться с анамнезом , выяснить, в каком возрасте появилось косоглазие. Обнаруженное с первых дней рождения, оно может быть обусловлено родовой травмой, при этом могут быть выявлены признаки пареза глазодвигательных мышц. Выясняют, возникло ли косоглазие внезапно или постепенно, в чем родители видят причину его появления. Если последнее связывается с перенесенным глазным заболеванием, то, возможно, его развитию способствовало понижение зрения. Уточняют наличие амблиопии, признаков паралитического косоглазия.

У всех больных с косоглазием тщательно обследуют как передний отрезок глаза, так и глазное дно при расширенном зрачке.

Для решения вопроса о лечении необходимо выяснить, носит ли больной очки, в каком возрасте они были ему выписаны, носит постоянно или периодически. Устанавливают, когда были выписаны последние очки и какие; исправляют ли они косоглазие, и если да, то в какой мере.

Уточняют, проводилось ли еще какое-либо лечение (выключение глаза, упражнения на приборах, операции и т. д.) и какой это дало результат.

После выяснения всех этих вопросов необходимо исследовать остроту зрения у ребенка, сначала без коррекции, затем в имеющихся очках. Если зрение окажется в очках ниже 1,0, делают попытку коррекции его. Если даже с коррекцией не удалось добиться полноценного зрения, это может свидетельствовать при отсутствии морфологических изменений со стороны глаза об устойчивом снижении зрения без видимых органических изменений в результате существующего косоглазия - дисбинокулярной амблиопии. Наиболее удобно деление амблиопии по степени тяжести, исходя из возможности обучения в школе и службе в армии (Е. И. Ковалевский, 1969): первая (легкая)-0,8-0,5, вторая (средняя) - 0,4-0,3, третья (тяжелая)-0,2-0,05, четвертая (очень тяжелая) -0,04 и ниже. Существуют и другие градации выраженности амблиопии (Э. С. Аветисов, 1968).

У всех больных с косоглазием для того чтобы решить, нуждаются ли они в ношении очков, исследуют клиническую рефракцию методом скиаскопии или рефрактометрии через 60-80 минут после 2-3-кратного закапывания в глаз 1% раствора гоматропина, 0,1 - 0,25% раствора скополамина в сочетании с 1 % раствором кокаина и последующего закапывания 0,1% адреналина. Следует помнить, что закапывание циклоплегиков лишает дальнозорких больных возможности чрезмерно аккомодировать, поэтому у ряда больных с гиперметропией, не носивших очков. у которых косоглазие возниклс в связи с нарушением соотно шения между аккомодацией и конвергенцией, после выключения аккомодации девиация глаза исчезает, тогда этот вид косоглазия можно считать аккомодационным. Следовательно, очковая коррекция аметропии (дальнозоркости при сходящемся косоглазии и близорукости при расходящемся) избавляет больного от аккомодационного косоглазия.

В тех случаях, когда коррекция аметропии не полностью устраняет отклонение глаза, косоглазие следует считать частично аккомодационным.

Если косоглазие не уменьшается под влиянием коррекции, то значит оно носит неаккомодационный характер.

При осмотре ребенка устанавливают вид косоглазия . Глаз может быть отклонен кнутри - сходящееся косоглазие (strabismus convergens; рис. 93)

Рис. 93. Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие до (а) и после (б) операции.

или кнаружи - расходящееся (strabismus divergens; рис. 94).

Рис. 94. Расходящееся косоглазие.

Иногда наряду с горизонтальным отклонением имеется девиация глаза кверху (strabismus sursum vergens) или книзу (strabismus deorsum vergens). Вертикальное отклонение глаза обычно свидетельствует о наличии пареза мышц.

Следующий этап в исследовании - определение угла косоглазия . Его определяют различными методами, наиболее простым из которых является метод Гиршберга . При этом исследовании об угле отклонения судят по положению точечного рефлекса от источника света на роговице косящего глаза. Для получения рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставляют к нижнему краю орбиты. Больного просят смотреть в зеркало. На роговице фиксирующего глаза больного соответственно центру или почти в центре зрачка появляется точечный рефлекс. На косящем глазу световой рефлекс обнаруживается асимметрично рефлексу фиксирующего глаза (первичный угол отклонения). При сходящемся косоглазии рефлекс оказывается сдвинутым кнаружи от центра роговицы, при расходящемся - кнутри. Расположение его по краю узкого зрачка указывает на угол 15°, в центре радужки-25-30°, на лимбе- 45° (рис. 96).

Рис. 96. Измерение угла косоглазия способом Гиршберга.
I - схема; II - положение светового рефлекса при исследовании .

Для определения угла вторичного отклонения (отклонение чаще фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставляя больного смотреть на зеркало офальмоскопа чаще отклоняющимся глазом. При содружественном косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонения бывают равны, большая разница в их величине выявляется при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus).

Несколько точнее исследование угла отклонения на периметре . Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. В центре горизонтально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать. Вторую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице косящего глаза не займет положения, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. Положение свечи на дуге периметра определяет степень отклонения глаза (рис. 97).

Рис. 97. Страбометрия на периметре (а) и схема измерения (б).

?

Угол косоглазия можно определить на синоптофоре (рис. 98).

Рис. 98. Синоптофор (а) и слияние картинок в синоптофоре (б).

Благодаря наличию в приборе двух подвижных объектов, их можно установить соответственно углу косоглазия, проецируя световой рефлекс на область центральных ямок сетчаток обоих глаз. Проверить правильность их положения можно по наличию установочного движения глаз при попеременном освещении то одного, то другого объекта. В этом случае угол косоглазия определяется по шкале прибора соответственно положению зрительных линий.

Угол косоглазия определяется как без очков, так и в очках.

У всех детей с косоглазием любого вида определяют характер зрения при открытых глазах с помощью цветового прибора. Исследование проводят как в очках, так и без них. У детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокулярным, редко одновременным.

Следующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключается в определении функционального состояния глазодвигательных мышц . Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек (рис. 99).

Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век. Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

После получения сведений о состоянии сенсорного и моторного аппарата у больного с косоглазием, а также исследования всех сред глаза, остроты и поля зрения ставят клинический диагноз и намечают план лечения: например, содружественное сходящееся косоглазие правого глаза, неаккомодационное, амблиопия средней степени; дальнозоркий астигматизм.

В некоторых случаях, в связи с тем что имеется значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол гамма), создается ложное впечатление сходящегося или расходящегося косоглазия. Такое состояние называется мнимым косоглазием . При нем не нарушено бинокулярное зрение, лечению оно не подлежит.

Нередко у детей при аномалиях рефракции можно выявить скрытое косоглазие (гетерофория) -расстройство мышечного равновесия, которое скрывается благодаря наличию бинокулярного зрения. Скрытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к слиянию. Для этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на расстоянии 25-30 см, прикрывают один его глаз ладонью. Создается препятствие для бинокулярного зрения. Под ладонью глаз отклоняется кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. Если быстро убрать ладонь, то благодаря стремлению к слиянию отклоненный глаз совершает установочное движение. При нарушении у ребенка бинокулярного зрения гетерофория является фактором, благоприятствующим появлению видимого косоглазия.

Одним из видов нарушений деятельности глазодвигательного аппарата является нистагм (nystagmus). Нистагмом называют самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным, ротаторным. Разнообразным может быть размах колебаний и его частота. При нистагме, как правило, значительно нарушается визуальная функция. Нистагм может быть лабиринтный и центральный. У детей наиболее часто наблюдается глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрения в связи с различной глазной патологией.

Дифференциальная диагностика содружественного и паралитичеакого косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.

Лечение содружественного косоглазия: консервативный этап (пред- и послеоперационный) и хирургический.

Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, попытке поднять остроту зрения, в восстановлении ретино-кортикальных связей, развитии подвижности глаз.

При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции и в прошлом очки не выписывались или не соответствовуют рефракции, прежде всего выписывают очки . При ношении правильно выписанных очков у 21-35% больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярным, и поэтому необходимо проведение ортоптического лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения.

Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, т. е. имеется амблиопия, небходимо перед операцией провести курс плеоптического лечения, направленного на устранение амблиопии . Зрение амблиопичного глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортоптическим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, неэффективны.

У детей младшего возраста (до 5 лет) для лечения амблиопии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии) , т. е. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте бывает обычно нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках. Но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках (рис. 100).

Рис. 100. Окклюдор.

С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые 3 дня необходимо снимать окклюдор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли. Раз в две недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного глаза быстро улучшается уже в первые Две недели после начала лечения. Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на 1-2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз.

Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со
зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановление зрения амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирующее (перемежающееся), что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии.

У детей старше 5-6 лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (обратная окклюзия) на 1-11/2 месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация.

У детей школьного возраста, как при центральной, так, особенно, при неправильной фиксации, проводят лечение по методу Аветисова .

Метод Аветисова заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Усадив ребенка за прибор и установив конец фиксационной иглы так, чтобы тень от ее кончика находилась на центральной ямке, подводят к игле лампу и включают ее на 15- 20 секунд. Раздражение производят трижды в течение сеанса. Курс лечения - 25-30 занятий .

Оперативное лечение осуществляется с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалевскому (1967) с целью удлинения мышцы, при меньших углах - рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии альтернирующего косоглазия следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах.

Если операция на внутренних прямых мышцах недостаточно эффективна, возможно вмешательство на наружны х- резекция (теноррафия), проррафия. При расходящемся косоглазии в связи со слабостью внутренней прямой мышцы, как правило, производят теноррафию внутренней прямой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу.

В послеоперационном периоде снова проводится весь комплекс плеопто-ортоптического лечения , направленный на повышение зрения, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (слияния изображений).

При нормальной корреспонденции сетчаток занятия по выработке бинокулярного зрения проводятся дома на зеркальном стереоскопе (рис. 101)

Рис. 101. Зеркальный стереоскоп.

или хейроскопе (рис. 102).

Рис. 102. Хейроскоп.

Лечение должно быть длительным и регулярным (1-2 года), пока не появится бинокулярное зрение - свидетельство выздоровления больного. Появившееся бинокулярное зрение закрепляется занятиями с решеткой и на разделителе полей зрения (рис. 104).

Рис. 104. Разделитель полей зрения.

Если при обследовании у больного обнаружены явные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного яблока, диплопия), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в таких случаях только после длительного лечения основного заболевания и согласуется с невропатологом.

Лечение косоглазия начинается с 3-4 лет и должно заканчиваться в дошкольном возрасте.

Профилактика косоглазия заключается в раннем определении клинической рефракции (до 1-2 лет), проверке остроты зрения и очковой коррекции аметропии, а также в раннем выявлении и устранении патологических изменений в глазу, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы.

Практические навыки

1. Исследовать угол косоглазия всеми описанными способами.
2. Исследовать функции мышц по экскурсии глазных яблок.
3. Ознакомиться со следующей аппаратурой: синоптофором, хейроскопом, конвергенцтренером, мускултренером, разделителем полей зрения, решеткой для чтения, цветовым тестом.

Статья из книги: .

Во время исследования пациент должен смотреть непосредственно в отверстие офтальмоскопа, который располагается прямо перед ним. Врач при этом замечает, каким образом распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине зрачка. В случае страбизма, блик отклоняется от центра и располагается:

• в пределах зрачка, что свидетельствует об отклонении менее 15 градусов;
• по краю зрачка (в случае косоглазия ровно 15 градусов);
• посередине радужки , если страбизм достигает 25-30 градусов.

При первичном угле отклонения речь идет о косящем глазе. При вторичном угле подразумевают отклонение здорового глазного яблока по отношению в косящему глазу.

На протяжении изучения больной должен наблюдать конкретно в отверстие офтальмоскопа, который находится прямо перед ним. Доктор наряду с этим подмечает, как распределяются световые блики в каждом глазе. В яблоке, стоящем ровно, блик должен находиться строго посередине зрачка. В случае страбизма, блик отклоняется от центра и находится:

• в пределах зрачка, что говорит об отклонении менее 15 градусов;
• по краю зрачка (в случае косоглазия ровно 15 градусов);
• посередине радужки. в случае если страбизм достигает 25-30 градусов.

При первичном угле отклонения речь заходит о косящем глазе. При вторичном угле подразумевают отклонение здорового глазного яблока по отношению в косящему глазу.

Причины появления

В возрасте до 3 лет у ребенка происходит процесс формирования содружественной работы глаз. Она обеспечивает бинокулярное зрение и способность правильно определять расположение вещей относительно друг друга в пространстве. Если в этом возрасте косит один глаз или оба, следует обратиться к врачу и пройти тест на косоглазие.

Причинами, объясняющими, почему развивается эта патологии, считаются:

• нарушение аккомодации вследствие врожденной близорукости, дальнозоркости или астигматизма;
• появляющийся в раннем возрасте недобор витаминов и минералов;
• воспалительные изменения в глазных мышцах;
• патологии (менингиты, опухоли, инсульты) или повреждения мозга;
• травмы глазного яблока;
• несоблюдением глазных нагрузок соответственно возрасту;
• физические или психологические нагрузки.

Косоглазие может являться следствием врожденного недоразвития глазодвигательных мышц, травм и опухолей глаза, ослабления зрения (амблиопии), анизометропии. Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), нервные заболевания (парезы и параличи мышц), инфекции (грипп), психические расстройства (невроз) также могут спровоцировать косоглазие.

Косоглазие бывает врожденным и приобретенным.

Дети до 6-ти месяцев не могут фиксировать взгляд на определенном предмете, поэтому их глаза как бы плавают. У некоторых детей при определенном строении головы может казаться, что присутствует косоглазие, однако это не является отклонением от нормы. В этом случае говорят о мнимом косоглазии, которое проходит спустя определенное время.

Скрытое косоглазие появляется из-за разницы в силе мышц. Когда человек смотрит обоими глазами, включаются компенсаторные возможности мышц, и косоглазие становится незаметным.

Однако если один глаз выключить из зрительного процесса (например, закрыть его рукой), то косоглазие становится заметным. В зависимости от того куда отклоняется глаз, выделяют экзофорию (кнаружи), гипофорию (вниз), эзофорию (вовнутрь), гиперфорию (вверх).

врожденным из-за наследственной предрасположенности, патологического течения беременности, пороков развития или врожденных аномалий глазных мышц,

приобретенным в результате травм, болезней, инфекций, патологий зрения и т.д.

Также причинами косоглазия могут служить

травмы или опухоли глаз, пороки глазных мышц, аномалии зрения,

параличи или парезы глазных мышц,

проблемы щитовидной железы,

коревое или гриппозное поражение,

сильный испуг, неврозы.

Выделяются содружественное косоглазие, когда от нормальной оси отклоняются оба глаза, и монолатеральное – когда в основном страдает один глаз.

Основной его симптом – скос одного или обоих глаз в сторону переносицы. Считается, что тот глаз, что косит, ничего не видит. Но это не так. Просто его угол зрения расположен таким образом, что изображение рассматривается не центральным отсеком сетчатки, а ее краем.

Сходящееся косоглазие имеет несколько причин:

1. Наследственность, причем передаться оно может от далеких предков.
2. Заболевания глаз – близорукость, дальнозоркость, паралич или парез, другие аномалии.
3. Родовые и послеродовые травмы.
4. Детский церебральный паралич.
5. Инфекции, включая скарлатину, тиф, иные.
6. Опухоли мозга.

У детей эзотропия может быть вызвана сильными стрессами и серьезными зрительными нагрузками.

Страбизм этого типа может быть выражен в разных формах.

скрытым (гетерофория);

компенсированным (выявляется при осмотре офтальмолога);

субкомпенсированным (проявляется периодически под давлением внешних обстоятельств);

декомпенсированным (не поддающимся контролю).

Виды исследований

Для установления точного диагноза специалисты могут прибегать к различным диагностическим методам.

Сюда относятся следующие:

• определение угла косоглазия по Гиршбергу;
• исследование с синоптофором;
• цветовой тест Белостоцкого-Фридмана;
• тест Уорса;
• растровая гаплоскопия.

Рассмотрим каждый из методов поподробнее.

Определение угла косоглазия по Гиршбергу

В рамках диагностики применяется офтальмоскоп. Схема включает в себя такие этапы.

1. Включение прибора.
2. Направление пациентом взгляда на отверстие, расположенное в центральной части аппарата.
3. Фиксирование офтальмологом расположения световых бликов.
4. Блик на здоровом глазу расположен строго в центральной части зрачка.
5. Больной глаз демонстрирует фиксирование блика на некотором расстоянии от зрачка.
6. Замер угла отклонения.
7. Выключение прибора.

Углы страбизма могут быть разными, в зависимости от расположения блика:

• если блик не покидает пределы зрачка, угол находится на уровне 10 градусов;
• при расположении световой точки на краю зрачка, угол отклонения составит 15 градусов;
• при нахождении блика посредине радужки, угол варьируется в пределах от 25 до 30 градусов.

После того, как диагностика будет завершена, специалист сравнивает первичный и вторичный угол косоглазия. Первичный – это угол, пострадавший от страбизма, вторичный – показатель полноценно работающего глаза. Делаются выводы о необходимости проведения хирургического вмешательства.

Если показатель превышает 15 градусов, проводится операция. В остальных случаях зрение корректируется аппаратно.

Исследование с Синоптофором

Синоптофор – это один из наиболее популярных приборов для проведения гаплоскопической диагностики. В приборе механическим способом разделяются поля зрения. Для этого предусматриваются две оптические подвижные трубки. С их помощью проводится проверка посредством парных тест-объектов.

Внутри прибора может происходить перемещение тест-объектов в вертикальном, горизонтальном направлении, против и по часовой стрелке. Они отличаются между собой по типу контрольных элементов для каждого глаза.

Совмещая парные рисунки, можно понять, присутствует или отсутствует бинокулярное слияние. Если его нет, это свидетельствует о наличии функциональной скотомы.

Обнаружив, что слияние все-таки имеется, определяются фузионные резервы. Для этого тест-объекты сводят или разводят до того момента, пока не появляется двоение проверочных объектов.

Определяется наличие положительных или отрицательных фузионных резервов.

Применение Синптофора дает возможность установить угол косоглазия (объективный или субъективный), определить способность к слиянию картинки объектов, установить фузионный резерв, обнаружить функциональную скотому.

Цветовой тест Белостоцкого-Фридмана

В рамках проведения четырехточечного цветового теста Белостоцкого-Фридмана используются два синих или зеленых кружка, остальные имеют красный и белый оттенок. Пациент смотрит на них через очки красно-зеленого цвета.

Возле правого глаза появляется фильтр красного цвета, левого – зеленого цвета. Белый круг, расположенный по центру, при просмотре через зеленые и красные фильтры, будут восприниматься в качестве красного или зеленого, исходя из того, насколько преобладает зрение левого или правого глаза.

При наличии монокулярного зрения правого глаза обследуемы будет видеть два красных кружка (при просмотре через стекло красного цвета). В случае с левым глазом – лишь три зеленые.

Одновременное зрение предусматривает просмотр пяти кружков – 3-х зеленых и 2-х красных. Одновременное зрение характеризуется просмотром четырех кружков – по паре зеленых и красных.

Используя поляроидные или растровые фильтры Баголини, как и в случае с применением цветового прибора, предусматривается наличие общего объекта для слияния, а также нескольких объектов, которые можно увидеть только одним глазом.

Методика анализа бинокулярного зрения отличается между собой в зависимости от степени «диссоциирующего» действия. В цветовом оборудовании оно характеризуется большей выраженностью, в то время как в растровых и поляроидных тестах выраженность поменьше. Причина – в очках условия становятся максимально естественными.

Тест Уорса

Тест Уорса проводится с применением проектора знаков. Он позволяет оценить характер зрения, когда два глаза открыты. Тест позволяет определить, какое зрение есть у пациента – монокулярного, одновременного или бинокулярного типа. Также методика способствует выявлению фории вертикального типа.

Тест включает в себя две фигуры зеленого цвета, воспринимаемые человеком посредством зеленого стекла. Также есть одна красная фигура, на которую пациент смотрит через стекло красного цвета. Фигура белого цвета просматривается сразу двумя глазами.

При наличии бинокулярного зрения человек видит сразу четыре фигуры, одновременного – пять. Монокулярное зрение предусматривает распознавание либо трех зеленых, либо двух красных фигур.

Четырехточечный тест является одним из наиболее популярных. Перед проведением проверки пациент должен отойти на 1-5 метров. Врач надевает очки со светофильтрами. Их правая часть оснащена красной линзой, левая – зеленой.

Растровая гаплоскопия (тест Баголини)

Выделяют

Страбизм такого типа может быть аккомодационным и неаккомодационным. В первом случае сохранены и аккомодация, и конвергенция, во втором – они не взаимодействуют.

Есть деление подобной болезни и по причине ее развития. Здесь выделяют сходящееся содружественное косоглазие и несодружественное (паралитическое). Первое из них чаще всего вызвано внешними причинами (заболеваниями, например), а второе – генетическими мутациями.

Авторы: Рыков Сергей Александрович – доктор медицинский наук, главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения Украины, Президент Ассоциации детских офтальмологов Украины, Главный врач Киевской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», заслуженный врач Украины, доцент кафедры офтальмологии Киевской медицинской академии последипломного образования им.

Шупика, эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ) по Глобальной программе «ЗРЕНИЕ-2020»

Лекция научно-практической конференции детских офтальмологов Украины (2009 г.).

Правильное положение глаз, их ассоциированная подвижность, бинокулярное зрения, монокулярная зрительная фиксация, физиологический нистагм, необходимые для нормального функционирования зрительного анализатора, обеспечиваются работой сложной по анатомическому строению и функциональной организации глазодвигательной системы.

Косоглазие (гетеротропия) – внешнее проявление различных по локализации поражений этой системы в силу глазных, нервных, эндокринных и мультисистемных заболеваний. Поэтому диагностика и лечение больного косоглазием нередко становится целью работы не только офтальмолога, но и невропатолога, нейрохирурга, эндокринолога, челюстно-лицевого хирурга.

Во второй половине XX века, благодаря внедрению новых методов диагностики таких, как электромиография глазных мышц, компьютерной и магниторезонансной видов томографии, термометрии глазных структур, УЗ- сканирования, офтальмодинамометрии и других, выделены новые виды, типы косоглазии, что привело зарубежных офтальмологов к необходимости пересмотра традиционной классификации косоглазия.

На основании обобщения известных зарубежных классификаций видов косоглазия и данных собственных исследований нами предложены клинические классификации наиболее распространенных видов содружественного и несодружественного типов косоглазия, учитывающие их этиологию и главные клинические особенности (Сенякина А.С. Рыков С.А. 2008).

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

Согласно современным представлениям, содружественное косоглазие характеризуется неограниченной подвижностью глаз, равенством первичного и вторичного углов девиации во всех 9 направлениях взгляда (либо их различие не превышает 5 пр.Д).

Традиционно этот тип косоглазия разделяется на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Новизна классификации заключается в разделении аккомодационного косоглазия на рефракционное, нерефракционное, комбинированное (смешанное) и декомпенсированное (таблица 1).

Таблица 1. Содружественное косоглазие

Аккомодационное косоглазие

Рефракционное аккомодационное косоглазие характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр. и больше), одинаковою величиной углов девиации без коррекции вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии.

Соотношение АК/А нормальной величины. Лечение – консервативное: оптическая коррекция, достаточная для устранения девиации, развитие бинокулярного зрения.

Сила оптической коррекции под. контролем данных синоптофора и цветотеста постепенно уменьшается для стимуляции физиологического процесса эмметропизации.

Нерефракционное аккомодационное косоглазие (как правило, сходящееся). При этом виде эзотропии нет аметропии или она незначительна, угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали, полная коррекция аметропии не устраняет девиацию.

которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации, соотношение АК/А высокое. Девиация исправляется гиперкоррекцией convex sphere, чаще 3,0 дптр. Лечение – назначение convex sphere для близи, развитие бинокулярного зрения.

Этот вид косоглазия самопроизвольно исправляется в возрасте после 10 лет.

Основной признак косоглазия – это визуально заметное отклонение глаза в сторону от нормального положения.

Кроме того, при косоглазии может быть еще и вынужденное положение головы, ребенок постоянно наклоняет или поворачивает ее в сторону. Это необходимо для компенсации раздвоения картинки.

Очень важно вовремя привести ребенка к офтальмологу. Хороший квалифицированный врач сможет без труда установить наличие болезни. Как только доктор обнаружит зародившуюся патологию, нужно сразу же начинать лечебные терапии.

Необходимо понять, что борьбу с болезнью лучше проводить комплексными мерами. Нужно вовремя почувствовать тот момент, когда пришла пора отказаться от аппаратной коррекции и решиться на хирургическое вмешательство.

Опытный хирург безошибочно сможет определить, какой именно вид операции следует проводить. Ни в коем случае не своевольничайте.

Весь период, который врач назначил реабилитационным, вы обязаны проводить в соответствии с установленным им режимом.

Родителям не стоит отчаиваться, ведь по окончании лечебного курса у детей наблюдаются вот такие изменения:

1. Очень сильно возрастает качество зрения.
2. Положение глаз становится нормальным.
3. Восприятие мира становится таким же, как и у здорового человека.

98% детей, подвергшихся комплексному терапевтическому лечению и хирургическим вмешательствам, достигли подобных результатов. Конечно, родителям и врачам придется потратить огромное количество сил и времени на то, чтобы вернуть ребенку здоровье.

Если окажется, что косоглазие у вашего малыша еще не развилась до серьезных стадий, то, возможно, врач просто пропишет ему глазные наклейки, которые помогут скорректировать зрение.

Если врач пропишет вам ношение очков, то малышей дошкольного возраста лучше приобретать те, что попрочнее. Дело в том, что дети часто ломают очки, а потому весь курс лечения идет насмарку.

Симптомы косоглазия

Косоглазие не всегда может проявляться визуально заметным отклонением 1 глаза от оси. И на первых порах проблема может не давать о себе знать, развиваясь в скрытой форме. И тогда лечение патологии будет более проблематичным, чем, если диагностировать заболевание на ранних этапах.

Поэтому важно знать основные симптомы, которые указывают на наличие проблем при работе глазодвигательного аппарата:

• головные боли;
• нарушение в восприятии окружающего мира у ребенка;
• головокружение;
• ухудшается острота зрения проблемного глаза;
• появляется двоение в глазах;
• вместо объемного происходит появление плоского изображения;
• может появиться амблиопия – характеризуется резким ухудшением зрения в проблемном глазу, которое вызвано недостатком зрительной нагрузки на мышцы глаза.

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета.

При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т.е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение.

Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее. отите.

Диагностика

Окончательный диагноз может быть поставлен врачом только после прохождения специальных тестов и определения причины появления косоглазия. Для этого используются следующие методы исследования:

• субъективная таблица Сивцева-Головина позволяет определить остроту зрения в нормальном состоянии и с коррекцией;
• изучается бинокулярное зрение, используя четырехточечный цветотест;
• с помощью скиаскопии и рефрактометра устанавливается рефракция;
• производится определение угла косоглазия;
• оценивается содружественная работа обоих глаз путем использования специальных зеркал.

Для постановки диагноза у больного определяют остроту зрения, проводят периметрию, измеряют объем движений глазных яблок, определяют рефракцию. Обязательно исследуют характер зрения. Для этого на пациента надевают очки и просят смотреть на экран, где мелькают разноцветные точки.

С помощью непрямого офтальмоскопа определяют угол косоглазия по Гиршбергу. На синоптофоре определяют степень косоглазия. Также проводят осмотр глазного дна, биомикроскопию, УЗИ глаза, компьютерную томографию глазницы. В некоторых случаях требуется консультация других узких специалистов, например, эндокринолога.

Проблемами косоглазия занимаются детские или взрослые офтальмологи.

определение остроты зрения с линзовой коррекцией и без нее,

определение объема движений глазами при слежении за предметами (движения вверх-вниз, влево-вправо),

проведение периметрии (определения полей зрения),

осмотр глазного дна с расширенным зрачком, определение рефракции (преломляющей силы сред глаза в диоптриях),

проведение четырехточечного цветотеста, с помощью которого определяют одним или обоими глазами видит пациент (монокулярное или бинокулярное у него зрение),

в дополнение могут проводиться УЗИ глаз, компьютерная томография для исключения органических причин косоглазия (опухолей, гематом, пороков).

Иногда требуется консультация невролога и эндокринолога.

Лечение косоглазия необходимо начинать как можно раньше, чтобы предотвратить потерю зрения (амблиопию) косящим глазом.

Исправление косоглазия без операции

Прежде всего, проводится устранение причин, которые спровоцировали косоглазие. Кроме того, необходимо добиться полного устранения косоглазия или сделать его хотя бы менее выраженным.

В процессе сбора анамнеза осуществляют наружный осмотр. При этом отмечают прежде всего, нет ли у ребенка вынужденного положения головы (глазной тортиколлис при паралитическом косоглазии). Обращают внимание на наличие асимметрии лица, глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (экзофтальм, энофтальм).

Характер зрения у ребенка определяют с помощью специальных приборов.

Измерять угол отклонения глаза от стандартного положения нужно в градусах. Наиболее часто используемым и простым можно назвать метод, который именуется способом Гиршберга.

Делается он довольно просто: больному предлагается сфокусировать взгляд на отверстии, имеющимся в офтальмоскопе. Врачу остается только посмотреть, как отражаются лучи света от зеркальной поверхности офтальмоскопа на глазном яблоке пациента.

Если свет отражается от зеркала на краю зрачка больного, то можно с уверенностью утверждать, что угол отклонения не превышает 15 °. А вот, например, при болезни, представленной 25-30 °, солнечные лучи отражаются на середину радужной оболочки.

По завершении диагностики методом Гиршберга врач обязан сравнить два угла косоглазия: первичный и вторичный. Из них первичный является углом отклонения глаза, который пострадал от страбизма, а вторичный является показателем здорового глазного яблока.

Затем врач может сделать вывод, стоит ли прибегать к хирургическому вмешательству. Так, например, если угол отклонения будет не больше 15 °, то без операции обойтись не удастся. А вот если он не превышает 10 °, то можно прибегнуть к аппаратной коррекции.

Для начала стоит определить, что угол зрения определяется в градусах и любое другое измерение угловых параметров. Существует большое количество измерительных методик, однако самым востребованным среди врачей является измерение по шкале Гиршберга.

Эффективность данного метода на порядок выше, чем другие методы. В процессе измерения, пациент должен сконцентрировать внимание на отверстии в зеркале специального аппарата в офтальмологическом кабинете.

Пока пациент старается справиться с задачей, специалист отслеживает поведение косящего глаза и каким образом отображается свет от аппарата.

На глазу, пораженный страбизмом, если свет отображается на краю зрачка, обозначает что угол патологического отклонения от оси, составляет 15 градусов. На здоровом глазу абсолютно здоровом, пучок света будет отражаться ровно по центру зрачка.

Когда угол составляет от 25 до 30 градусов, пучок будет размещаться на радужке. Первичный угол определяется у косящего глаза, а вторичный — у здорового.

В зависимости от того, какие результаты были получены в процессе исследования, офтальмолог может произвести поправку уже существующего лечения, либо разработать новую тактику. Принято считать, что если величина угла отклонения составляет более 15 градусов, то максимально справиться с проблемой поможет исключительно операционное вмешательство.

Если данная величина не превышает 10 градусов, то все меры будут направлены на эффективную коррекцию, посредством использования специальных технических средств.

Современными офтальмологами было отмечено, что хотя измерительный метод Гиршберга является самым простым в использовании, о его точности можно поспорить. Поскольку для лечения косоглазия необходима максимальная точность измерения, то зачастую в качестве альтернативы используются такие устройства, как синоптофор или периметр.

Лечение косоглазия

Для предотвращения серьезных осложнений, таких как амблиопия, косоглазие следует начинать на ранних стадиях. Это длительный процесс, который может занять до нескольких лет. Для достижения положительной тенденции важно тщательно соблюдать все предписания и регулярно наблюдаться у лечащего специалиста.

Лечение содружественного косоглазия начинают с исправления аккомодационных нарушений. Для этого подбирается предпочтительная коррекция астигматизма, миопии или гиперметропии.

Может быть назначено ношение очков, контактных линз или лазерное восстановление зрение. Коррекция нарушений зрения назначается с самого раннего возраста ребенка (от 6 месяцев) и используется до уменьшения симптомов косоглазия.

Следующие методы лечения направлены на повышение остроты зрения, а также закрепление направления глаза относительно центральной оси. Для этого применяют упражнения, цель которых заключается в создании для ослабленных мышц косящего глаза зрительной нагрузки.

Если консервативные методы лечения не приносят положительной тенденции или в случае паралитического косоглазия врачами может быть назначена хирургическая операция, в ходе которой при помощи насечек удлиняется или укорачивается сухожильная мышца.

Косоглазие – это заболевание, при котором требуется своевременно начатое и длительное лечение. Поэтому правильно подобранная терапия, соблюдение всех предписаний и меры по профилактике помогут в дальнейшем избежать серьезных проблем со зрением.

Определение величины угла косоглазия позволяет составить план дальнейшего лечения:

• если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным является хирургическая тактика;
• если угол составляет 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга является простой, но не очень информативной, поэтому для получения более точных результатов следует использовать синоптофор или периметры.

Чем раньше будет начато лечение косоглазия, тем меньше вероятность развития всевозможных осложнений. В первую очередь необходимо устранить причины, вызвавшие данную патологию, достигнуть центральной фиксации глаза, а в тяжелых случаях максимально уменьшить степень косоглазия.

Сначала необходимо откорректировать зрение в зависимости от вида и выраженности аметропии. Затем применяются методы плеоптики для терапии амблиопии, при которых здоровый глаз «выключают» из зрительного процесса.

Очковую и контактную коррекцию назначают с возраста 6-9 месяцев.

При терапии косоглазия применяются аппараты, повышающие остроту зрения и способствующие нормальной фиксации роговицы.

При амблиопии часто применяют метод пенализации, при котором в здоровый глаз капают атропин, создавая таким образом искусственную анизометропию. В этом случае косящий глаз начинает лучше фиксироваться.

Ортоптическое лечение косоглазия начинают после того, как будет достигнута нужная острота зрения (0,4-0,5). Методы диплоптики при выраженном косоглазии (более 10 градусов) используют только после оперативного вмешательства. С их помощью закрепляется нормальное бинокулярное зрение.

С помощью физиотерапии укрепляют ослабленные мышцы. Чаще всего для исправления косоглазия используется дарсонвализация и электромиостимуляция.

Тактика лечения определяется величиной угла косоглазия. Если угол косоглазия больше 15 градусов, то оперативное вмешательство будет более эффективным. Если угол больше 20, то операцию проводят сразу же после адаптации к очкам. При слабо выраженном косоглазии (менее 10 градусов) эффективно аппаратное лечение, которое следует проходить не реже 2 раз в год.

Если консервативные методы лечения оказались неэффективными, используют хирургические методы. Операцию проводят при отсутствии выраженного эффекта от ношения очков в течение 2-х лет, при угле косоглазия более 30 градусов.

Операцию оптимально проводить в возрасте 4-5 лет, а при невыраженном косоглазии – в 2-3 года. Если косят оба глаза, операцию по исправлению косоглазия проводят в два этапа с интервалом в полгода.

Укорочение мышцы, образование мышечной или сухожильной складки относятся к операциям, усиливающим работу мышц.

В некоторых случаях помогает ослабление действия мышц. Для этого проводится удлинение при помощи насечек, пластика сухожилий и мышц и т.д.

Лечение косоглазия следует начинать как можно раньше, ведь в противном случае может развиться амблиопия. а в старшем возрасте косоглазие станет причиной значительного психологического дискомфорта.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, а вот в запущенных стадиях может быть необратимая потеря зрения на один глаз с невозможностью приобретения в дальнейшем некоторых профессий и наложения определенных ограничений в жизни (вождение транспорта, занятия спортом).

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз.

При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор.

Амблиопанорама. программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации.

электроокулостимуляция. лазерстимуляция.

магнитостимуляция. фотостимуляция.

вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз.

С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет.

В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц.

Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях - инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Лечение косоглазия. конечной целью которого являются восстановление правильного положения глаз (ортотропия) и выработка бинокулярного зрения, следует начинать с момента установления диагноза.

Лечебные мероприятия должны быть комплексными и направлены на улучшение общего состояния ребенка (предупреждение инфекционных заболеваний, ликвидация очагов хронической инфекции, гельминтозов, закаливание, рациональный режим и т.

д.), нормализацию отношений между аккомодацией и конвергенцией, повышение остроты зрения, выработку или восстановление нормальных ретинокортикальных связей, развитие подвижности глаз.

Оптимальную очковую коррекцию аметропии осуществляют после. точного определения клинической рефракции на фоне атропи-низации (двукратное закапывание 1 % раствора сульфата атропина в течение 5-7 дней).

При сходящемся косоглазии и дальнозоркости назначают плюсовые линзы с оптической силой на 0,5-1,0 дптр меньше выявленной степени дальнозоркости. Если имеется сложный гиперметропический астигматизм, сферическую линзу назначают аналогично, а цилиндрическую - на 0,5 дптр меньше степени астигматизма.

Уменьшение напряжения аккомодации у таких больных ослабляет импульс к конвергенции, и при ношении правильно назначенных очков у 25-30 % детей правильное положение глаз восстанавливается. Однако для выработки полноценного бинокулярного зренияие этого нередко бывает недостаточно и необходимы специальные упражнения для выработки бинокулярного (одновременного) зрения (ортоптическое лечение).

Условием восстановления нормальной совместной деятельности обоих глаз является достаточная (не ниже 0,3) острота их зрения. Поэтому существенное место отводится лечению амблиопии - плеоптике.

Основной метод лечения амблиопии - выключение из акта зрения лучше видящего глаза (прямая окклюзия) со зрительной нагрузкой на хуже видящий глаз. У детей до 5-летнего возраста такое лечение проводят независимо от характера фиксации.

Технически удобно выключать глаз из акта зрения с помощью специальной заслонки - окклюдора, который крепится к очковой оправе. У маленьких детей надежнее прикрыть глаз под стеклом очков стерильной салфеткой и укрепить ее полосками лейкопластыря.

Целью лечения амблиопии является повышение остроты зрения и перевод монолатерального косоглазия в альтернирующее. Когда это достигнуто, окклюзию постепенно прекращают.

У маленьких детей (3-4 лет) в качестве альтернативы может применяться методика пенализации (от penalite - штраф); при этом «штрафуется» лучше видящий глаз. Принцип пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии; при этом зрение лучше видящего глаза искусственно ухудшается, и фиксирующим становится амблиопичный глаз.

Это достигается, например, длительной атропинизацией, назначением гиперкоррекции в 3,0 дптр лучше видящего глаза (искусственная миопия) и полной коррекции амблиопичного глаза.

Определение величины угла косоглазия разрешает разработать замысел предстоящего лечения:

• в случае если угол превышает 15 градусов, то предпочтительным есть хирургическая тактика;
• в случае если угол образовывает 10-15 градусов, то выполняется аппаратная коррекция косоглазия.

Методика Гиршберга есть простой, но не весьма информативной, исходя из этого для получения более правильных результатов направляться применять синоптофор либо периметры.

Обнаружение и терапия болезни

Чтобы с точностью диагностировать косоглазие, врач проводит полное офтальмологическое наблюдение за пациентом. Оно включает в себя различные методы, как:

1. Внешний визуальный осмотр пациента.
2. Использование различных аппаратур и методик, способствующих определению уровня зрения. С их помощью выявляется острота взгляда, возможность двигать глазными яблоками и преломляющая способность радужной оболочки.
3. Осмотр пациента на предмет органических или физиологических нарушений функциональной системы зрительного наблюдения. Она включает в себя электрофизиологическую диагностику, например, электроретинографию.

Диагностику заболевания следует проводить с особой тщательностью, чтобы не просто отличить страбизм от иной патологии, но еще и суметь различить, простая имеется болезнь или это, например, неаккомодационное косоглазие.

Методика с применением периметр

Во время проведения диагностики пациент фиксирует взгляд на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. При этом доктор определяет уровень отметки, где следует расположить вторую свечу так, чтобы она симметрично отражалась в другом зрачке. Исследование следует проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого желательно фиксировать на поставке.

При исследовании пациент смотрит в специальный прибор, совмещая при этом две картинку путем движения ручек. Картинки могут выглядеть разным образом (например, собака с ушами и хвостом, или круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются до тех пор, пока зрительная ось пациента не совпадет со световым пучком.

Для устранения установочных движений глаз, следует попеременно включать и выключать картинки. Угол косоглазия отобразится на специальной шкале.

На протяжении проведения диагностики больной фиксирует взор на свече, закрепленной в горизонтальной части рамочного периметра. Наряду с этим врач определяет уровень отметки, где направляться расположить вторую свечу так, дабы она симметрично отражалась в другом зрачке. Изучение направляться проводить в затемненной комнате. Подбородок испытуемого нужно фиксировать на поставке.

При изучении больной наблюдает в особый прибор, совмещая наряду с этим две картину методом движения ручек. Картины смогут смотреться различным образом (к примеру, собака с ушами и хвостом, либо круг с квадратом), они размещаются в кассетах, оптические головки которых перемещаются, пока зрительная ось больного не совпадет со световым пучком.

Для устранения установочных движений глаз, направляться попеременно включать и выключать картины. Угол косоглазия отобразится на особой шкале.

Прогноз и профилактика

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом. своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Для того чтобы сформировать какой-либо прогноз о лечении косоглазия, для начала необходимо диагностировать, насколько велик угол отклонения от нормы. Если пациент нуждается в применении хирургического вмешательства, то в обязательном порядке процедуру проводит под местным наркозом.

Поскольку операция не относится к разряду опасных, то после ее проведения и наблюдения врачами состояния пациента на протяжении нескольких часов, его отпускают домой. Процесс восстановления и нормального самочувствия занимается неделю.

Однако на этом борьба с недугом не заканчивается. После осмотра офтальмологом, больному прописывают аппаратное лечение, состоящее из нескольких сеансов для того, чтобы максимально помочь зрению восстановиться.

В случае с врожденной патологии, лечением можно заниматься с первых дней жизни ребенка. Для этого рекомендуется разместить привлекающие его игрушки по всем сторонам, чтобы он менял положение глаз как можно чаще.

При выборе предметов необходимо соблюдать меры предосторожности и от выбора небольших игрушек лучше отказаться. Не нужно торопиться обучить ребенка максимально быстро чтению или письму, поскольку дальнозоркость начинает снижаться с наступлением четырехлетнего возраста.

Стоит отметить, что страбизм может появиться не только из генетики, но и после тяжелой борьба со скарлатиной или корью. Питание играет не меньшую роль, поэтому, как ребенку, так и взрослому человеку необходимо как можно больше поглощать витаминов, минералов и других полезных микроэлементов.

Важно понимать, что чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем больше шансов его исправить, поэтому проверяться у офтальмолога необходимо хотя бы раз в полгода. Если у человека имеется склонность или были замечены первичные признаки отклонения, то в таком случае необходимо как можно чаще отслеживать патологические изменения и вовремя их корректировать.

(Visited 13 times, 1 visits today)